2009年2月21日，由中華醫學會內科學分會主辦、輝瑞製藥公司獨家讚助的中國糖皮質激素臨床使用教育（CHinA National Glucocorticoid Education，CHANGE）活動08～09總結推廣峰會暨糖皮質激素規範化使用內科高峰論壇在廣州舉行。會議由中華醫學會內科學分會主任委員沈悌教授和前任主任委員王海燕教授共同主持。
CHANGE活動自2008年7月正式啟動以來，先後在北京、上海、廣州等地開展了一係列城市巡講工作。為使更多臨床醫師能在未來的CHANGE項目中受益，特舉行本次推廣總結大會，其中，兒科專業的加入成為本次CHANGE 活動的亮點之一。現擷取本次峰會部分精彩內容，以饗讀者。
CHANGE項目2008年度總結
沈悌教授在總結2008年CHANGE項目時談到，隨著糖皮質激素（以下簡稱GC）臨床應用範圍不斷擴大，新種類和劑型不斷湧現，其使用方法亦逐漸多樣化。由於缺乏GC使用指南，臨床常見"濫用"、"誤用"或"懼用"GC的現象，因此，如何規範應用GC亟待交流與推廣。
基於上述現狀，在中華醫學會內科學分會倡導及輝瑞製藥公司獨家讚助下，由內分泌、呼吸病學等學會積極參與的中國糖皮質激素臨床使用教育活動於2008年7月全麵啟動。在曆時近半年的15座一線城市巡講中，CHANGE項目覆蓋了15個臨床科室、4000餘名臨床醫師；與會臨床醫師課後問卷成績較課前普遍提高。此外，CHANGE項目還引起不同專科、各級醫師對GC正確應用的重視，並由此衍生出有關GC臨床應用的各地小型學術活動。
2008年CHANGE 活動的成功運行，將推動2009年CHANGE活動繼往開來。
糖皮質激素應用 規範很重要
糖皮質激素（GC）是由腎上腺皮質束狀帶合成與分泌的一類激素總稱，其藥理作用十分廣泛，包括抗炎、免疫抑製、影響代謝、抗休克等。GC在風濕、腎髒、呼吸、內分泌、血液等多種係統疾病治療過程中發揮關鍵作用。
由於作用廣泛，GC也是一柄雙刃劍，使用不當時其副作用亦廣泛累及人體各係統，且多與使用療程、劑量、藥物種類、用法及給藥途徑等密切相關。因此臨床應用GC時，應以"規範化為基礎的個體化治療方案"為原則，根據疾病種類、治療目的、病情程度等因素，對藥物種類、使用劑量、給藥途徑、療程等進行合理選擇。
本次峰會現場調研結果顯示，加強有關GC類藥物知識的學習十分必要（圖1）。
糖皮質激素應用 選擇很重要
目前，臨床應用的GC藥物種類繁多。但各類藥物間的臨床療效與安全性存在顯著差異，主要表現在起效速度、抗炎活性、對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的抑製作用、類鹽皮質激素作用及對肝功能不全患者的影響等方麵。
GC類藥物選擇應從臨床療效與安全性兩方麵考慮。長效GC生物半衰期長，對HPA軸作用強且持久，易幹擾人體生理性皮質醇分泌的24小時生物節律，因此僅適用於短期治療和其他GC類藥物反應不佳或無效時。短效GC如氫化可的鬆幾乎無HPA軸抑製作用，但其抗炎活性弱，且鹽皮質激素樣作用較強。
與上述兩種藥物相比，中效GC甲潑尼龍（甲強龍?/美卓樂?）起效迅速，抗炎活性平穩強大，長期服用安全性高，因而是較理想的臨床治療選擇。其藥理學特性與優點包括：① C6α甲基化使甲潑尼龍親脂性增加，組織穿透性增強，可快速到達作用部位；② 甲潑尼龍的C11羥基化使其無需經肝髒轉化，從而不增加肝髒負擔，亦不會因肝髒原因而影響藥物療效；③ C1=C2雙鍵使甲潑尼龍抗炎活性增強，而鹽皮質激素樣作用減弱，水鈉瀦留等不良反應較少；④ C9α未氟化使甲潑尼龍對HPA軸抑製作用弱、肌毒性小且鹽皮質激素樣作用進一步減弱；⑤ 甲潑尼龍的血漿蛋白結合率與劑量呈線性相關，臨床可依據線性關係預測由於激素劑量改變而引起的血漿遊離GC變化，進而判斷藥物劑量變化對患者病情的影響；⑥ 甲潑尼龍血漿清除率較穩定，血漿清除率不會隨用藥時間延長而增加，因此長期應用療效穩定；⑦ 清晨1劑頓服的使用方法，既可最大限度降低甲潑尼龍對HPA軸的抑製作用，又不影響其療效；⑧ 甲潑尼龍免疫抑製強度優於其他同類藥物（圖2）。
圖1 本題正確答案為（C ），而86.3%的與會者選擇了錯誤答案
圖2 不同糖皮質激素抗炎強度與免疫抑製強度相關性研究。結果提示,甲潑尼龍免疫抑製強度優於其他GC類藥物
糖皮質激素類藥物在各學科中的應用
風濕性疾病 所有自身免疫性及炎症性疾病均可應用GC控製其活動性，最常見的有係統性紅斑狼瘡、係統性血管炎、（皮）肌炎、類風濕關節炎等。需注意的是，經典GC應用禁忌證（包括嚴重精神疾病、活動性潰瘍及新近胃腸手術、糖尿病、妊娠期、重症高血壓、耐藥性細菌及真菌感染不能控製者和水痘、皮質醇增多症、骨質疏鬆等），在治療風濕性疾病時則變為相對禁忌證，根據患者病情可酌情應用GC。
腎髒疾病 免疫係統異常是眾多腎髒疾病的重要共同發病機製。由於確切而強大的抗炎與免疫抑製作用，GC在腎髒病治療中應用廣泛。GC的療效很大程度取決於腎髒病的病因及病理類型，劑量大、療程長是GC治療腎髒病的特點之一。故臨床治療應嚴格掌握適應證，遵守療程與方案，密切預防並監測GC副作用的發生。
呼吸係統疾病 用GC治療呼吸係統急症時，需遵循"3L"原則，即用藥不可太晚（Late）、劑量不可太低(Low)、療程不可太長(Long)。此外，還應注意多靜脈用藥及藥物配伍禁忌等。如並發感染，應同時采取抗感染（抗結核）治療措施。短期治療時，選擇起效快、抗炎能力強、排泄快的激素（如甲潑尼龍）；治療時間一般<10天；無激素依賴者可很快停藥。長期治療時，選用抗炎能力強且HPA軸抑製力較弱的激素（如潑尼鬆、潑尼鬆龍、甲潑尼龍等）；清晨1劑頓服或隔天療法；維持治療時選擇最小維持劑量。治療呼吸係統疾病理想的GC應具以下特點：肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時間長，肺沉積率高，且抗炎能力強而水鈉瀦留少的激素（如甲潑尼龍）。
血液係統疾病 因具免疫抑製及骨髓造血刺激功能，GC在血液係統疾病的治療中占重要地位，是自身免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜(ITP)、特發性嗜酸性粒細胞增多症首選治療藥物，也是急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤及多發性骨髓瘤的主要治療藥物。研究顯示，甲潑尼龍治療成人ITP的療效與靜脈注射免疫球蛋白相似，起效顯著快於口服皮質醇，且無副作用。
消化係統疾病 GC是控製克羅恩病病情活動最有效的藥物，適用於中、重症患者或對氨基水楊酸製劑無效的輕型患者。消化係統疾病使用GC的適應證還包括，潰瘍性結腸炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、重症急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、嗜酸細胞性胃腸炎、結核性腹膜炎等。對可能出現消化係統不良反應的高危患者（≥60歲；長期服用阿司匹林等藥物；有消化道潰瘍史；幽門螺杆菌陽性），在使用GC前需采取胃黏膜保護措施。
感染性疾病 GC可減少感染所致嚴重炎性反應，預防由於滲出、粘連引起的後遺症等。感染性休克時，GC可增加血管平滑肌對擬腎上腺素類藥物的反應性；改善微循環，緩解重要髒器缺氧狀態；對抗毒血症，控製過高體溫；改善糖、脂肪、蛋白質代謝，促進三磷酸腺苷（ATP）生成，糾正能量低下所致細胞水腫等。嚴重休克伴急性腎上腺皮質功能減退時，GC可起替代補償作用。
兒科疾病 兒童的病理生理特點決定了患兒除與成人在使用劑量方麵存在差異外，還具其特異性。首先，長期、全身應用GC可抑製生長發育，導致身材矮小，故盡量用短效或中效GC，避免長效GC(如地塞米鬆)；如需長期使用，應補充鈣劑和維生素D，並在用藥期間監測不良反應的發生。其次，明確GC非解熱鎮痛類藥物，勿當退熱藥使用。最後，兒童計劃免疫頻繁，應注意GC的免疫抑製作用對計劃免疫效果的影響。
峰會參會專家對GC及CHANGE活動的期望
圖3 您認為未來5到10年內，臨床使用糖皮質激素的前景如何？
圖4 您覺得CHANGE項目目前需要考慮的最主要問題是什麼？
CHANGE授課內容簡介
| 題目 | 內容 | 編者 |
| GC臨床總論 | GC的來源、分類、生理學和藥理學作用、適應證、禁忌證以及GC使用總原則 | 中華醫學會內分泌學分會主任委員曾正陪教授 |
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GC臨床應用對策 不同GC的劑型和特點 |
如何合理選擇GC適應證、劑量、療程及藥物 化學結構差異及由此帶來的不同GC間 藥效學和藥代動力學的差異；GC製劑 的特點和給藥途徑；GC用藥注意事項 |
中華醫學會內分泌學分會主任委員曾正陪教授 中國藥學會醫院藥學專業委員會主任委員李大魁教授 北京協和醫院王強教授 |
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GC在不同疾病領域 中的合理應用 |
GC在呼吸疾病中的合理應用 GC在風濕疾病中的合理應用 GC在腎髒疾病中的合理應用 GC在感染疾病中的合理應用 GC在血液疾病中的合理應用 GC在消化疾病中的合理應用 GC在內分泌疾病的合理應用 GC在兒科疾病中的合理應用 |
中華醫學會呼吸病分會主任委員 內科學分會副主任委員劉又寧教授 中國人民解放軍總醫院呼吸科胡紅教授 中華醫學會內科學分會秘書長曾小峰教授 中華醫學會內科學分會副主任委員趙明輝教授 中華醫學會內科學分會副主任委員施光峰教授 北京大學人民醫院血液病研究所江濱教授 中華醫學會內科學分會副主任委員厲有名教授 中華醫學會內分泌學分會主任委員曾正陪教授 中華醫學會兒科學分會名譽主任委員何曉琥教授 中華醫學會兒科學分會青年委員李彩鳳教授 |
CHANGE項目2009年計劃總覽
中華醫學會內科學分會秘書長曾小峰教授向與會專家介紹了CHANGE 活動09年總體計劃：
繼續醫學教育 ① 根據08年CHANGE項目會場反饋建議，核心組專家對講義進行及時修改與更新；② 教育形式以課件培訓+分組討論+經典病例分享為主；③ 對CHANGE大課堂進行擴容，增加城市巡講數量；④ 啟動"旗手計劃"，對中青年專家進行係統培訓，為CHANGE活動培養後續講者；⑤ 開展"院內大課堂"活動，將CHANGE活動延伸至各級醫療機構內部。
網絡教育中心 ① 線上授課，學習CHANGE課件，並通過自測題目等方式獲取學分證書；② 互動答疑，專家以留言板的形式對會議現場及線上問題進行解答；③ 熱點專題，向網絡學員征集激素治療相關病例及評論，並有機會獲得紀念品及專家點評；④ 文獻資料，通過檢索，可得到所需GC相關研究資料、論著等。
通過以上形式多樣的教育活動，預計2009年CHANGE大課堂學員將增至6000～8000人次，院內大課堂學員達到10000～12000人次，並借助網絡覆蓋國內更多的臨床醫師。
曾小峰教授指出，以醫院為單位的學術活動，即CHANGE院內大課堂和網絡教育中心，是09年CHANGE項目的創新點及重要組成部分，希望廣大內科醫師積極參與。
大會總結
王海燕教授指出，CHANGE項目作為GC臨床使用教育平台，將GC相關知識在全國範圍內進行了以多學科為背景、從理論到臨床實踐的係統梳理與充分交流。隨著細胞毒等藥物的迅速發展，通過科學聯合用藥，GC臨床應用具有更多靈活性與可調控性，從而將GC抗炎、免疫抑製功能發揮到最大，同時又使其副作用降至可控範圍內。
王海燕教授倡議各省、市、自治區內科學組委及同道深入各地，首先將CHANGE項目在縣級以上醫療機構進行推廣，並逐步向縣級以下醫療機構滲透，最終完成全國範圍內的GC臨床使用教育工作。臨床醫師，尤其是內科醫師在隨後的臨床實踐中，可以考慮開展一些針對GC臨床應用的小規模、前期觀察研究工作，通過不斷的努力，充實GC應用循證醫學證據。
