2009年7月17-20日，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會年會（CEAAC）在風景秀麗的海濱城市山東省青島市舉行。來自全國的內分泌代謝科專家、醫師及媒體等1000餘人參加了本次會議。
大會分設高血糖和糖尿病並發症、性腺疾病、垂體疾病、心血管代謝危險因素、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、尿酸代謝、骨質疏鬆和鈣磷代謝等專題會場。
《中國醫學論壇報》特邀與會專家就臨床常見腎上腺、垂體及尿酸代謝性疾病診治的疑難問題進行分析，敬請關注。
痛風治療的循證與實踐
南方醫科大學南方醫院內分泌代謝科 薛耀明
薛耀明 教授
1 在急性痛風發作時，血尿酸水平是否可正常？
一項納入339例患者的薈萃分析顯示，當痛風急性發作時，血尿酸水平≤6 mg/dl和≤8 mg/dl者分別達14%和32%。因此，血尿酸水平正常不能除外急性痛風發作。
2 無症狀性高尿酸血症是否需治療？
血尿酸水平＜535 μmol/L且無痛風家族史者一般無需藥物治療，但應進行飲食控製、避免誘因及密切隨訪。
當患者血尿酸水平超過535 μmol/L時，則應使用降尿酸藥物。
當患者伴有高血壓、糖尿病、高脂血症或心腦血管病等，應在治療伴發病的同時適當降低尿酸水平。
3 痛風間歇期/慢性期是否需長期用藥？
英國風濕病學會指南推薦，別嘌呤醇治療應以50～100 mg/d開始，隨後每幾周增加50～100 mg，最高劑量為900 mg。根據腎功能進行劑量調整，直至血尿酸水平＜300 μmol/L（B級）。
4 糖皮質激素治療痛風的價值如何？
全身性應用 全身激素治療急性痛風始於1952年，但目前仍缺乏大型臨床研究證據。現有研究提示，短期全身性應用激素治療痛風發作療效較好，尚無嚴重毒副作用的報告。
阿洛維（Alloway）等對27例急性痛風發作患者的研究顯示，吲哚美辛組患者症狀緩解需8天，而激素組為7天，且後者與痛風複發及顯著不良反應無關。
韋爾朗（Werlen）等觀察了不同激素與非類固醇類抗炎藥（NSAID）治療急性痛風發作的有效性和安全性，其中包括雙氯芬酸（起始50 mg，tid；3天後改為25 mg，tid，持續3天）、單次肌注倍他米鬆 7 mg和單次靜注甲基潑尼鬆龍 125 mg。結果顯示，用藥24小時後，各組有效率分別為66.7%（6/9），90%（9/10）和100%（6/6）；3天後症狀獲改善的總患者比例超過90%（23/25）。倍他米鬆組1例患者出現腹瀉和高血糖，甲基潑尼鬆龍組1例患者出現麵頰潮紅。
關節內應用 研究顯示，關節腔內激素注射可能有益於具慢性關節滑囊炎的多關節受累痛風患者。
費爾南德斯（Fernandez）等對19例多關節受累痛風患者予曲安奈德關節腔內注射。結果顯示，患者24小時症狀緩解率為55%，所有患者症狀均在治療48小時後完全緩解。
裏特（Ritter）等觀察了促腎上腺皮質激素（ACTH）對38例急性痛風發作患者的療效，結果顯示，97%的患者達緩解所需平均時間為5.5天。
在一項前瞻、隨機對照研究中，100例男性痛風患者被隨機分為ACTH或吲哚美辛治療組。結果顯示，ACTH組患者症狀緩解所需時間較短（3小時對24小時），且無不良反應；吲哚美辛組患者則出現包括胃腸道和神經係統受累的廣泛不良反應。
5 秋水仙堿治療痛風的模式和療效如何？
衝擊治療模式 在急性痛風發作12～24小時內，予秋水仙堿首劑1 mg，繼之每2小時0.5 mg可能緩解關節症狀。
一項研究顯示，秋水仙堿治療組患者在24和48小時內疼痛緩解率均顯著高於對照組（24小時：41%對9%；48小時：73%對36%）；治療組起效更快，在給藥後18～30小時內患者症狀即有顯著改善。在服用秋水仙堿後平均24小時或平均6.7 mg時，患者會發生腹瀉，多在疼痛緩解前發生。大劑量秋水仙堿所致胃腸道不良反應發生率幾乎達100%。
英國風濕病學會指南建議，當有NSAID或激素治療禁忌或患者無法耐受時，才應選擇秋水仙堿為二線藥物。
但國內有學者認為，在嚴密監測毒副作用、嚴格控製用藥劑量及把握停藥指征時，秋水仙堿仍是相對安全且可快速阻止痛風急性發作的藥物。
預防性給藥模式 起始別嘌呤醇治療的同時予秋水仙堿0.6 mg，bid，可降低痛風急性發作頻率或減輕發作程度。
一項隨機、雙盲研究顯示，在治療0~3和3~6月時，預防組患者痛風急性發作頻率均顯著低於對照組（0~3月：0.57對1.91，P=0.022；3~6月：0對1.05，P=0.033），且患者對預防劑量秋水仙堿耐受性良好。
英國指南推薦，在使用別嘌呤醇或促尿酸排泄藥物時，應聯合使用秋水仙堿0.5 mg， bid，並持續至6個月（A級）。
6 別嘌呤醇所致嚴重過敏反應是否可預防？
別嘌呤醇可有效預防痛風複發，其所致嚴重過敏反應發生率僅約為0.4%，常發生於用藥3~6周後。典型表現包括發熱、皮疹和重要髒器損害。別嘌呤醇所致高敏感綜合征（DHS）的突出表現是患者腎功能受損和死亡率均較高。
應用別嘌呤醇前應慎重考慮以下因素：① 患者是否符合長期用藥指證；② 患者年齡和腎功能；③ 根據肌酐清除率計算給藥劑量；④ 在起始用藥兩個月內密切監測；⑤ 患者和醫師均應了解DHS，以早期識別和及時停藥。
腎上腺意外瘤的診斷與治療
複旦大學附屬中山醫院內分泌科 高鑫
高鑫 教授
1例65歲女性患者，因右上腹不適、肝功能異常行腹部CT檢查，結果顯示：脂肪肝、左側腎上腺有一直徑2.2 cm結節。
如何進一步診斷和鑒別診斷？左側腎上腺結節與脂肪肝是否相關？結節是否有功能？良性還是惡性？是否需手術？
當影像學檢查提示腎上腺意外瘤後，應首先明確其是否具有功能（功能診斷），而後評估其所分泌的激素種類並鑒別良惡性，為選擇治療方式提供依據。
功能評價
根據患者的病史、臨床症狀和體征可進行初步診斷，而後選擇恰當的激素評估和功能試驗（常見腎上腺意外瘤激素評估方法，表1）以確定診斷。
由於腎上腺意外瘤患者的臨床表現常不典型而易被漏診，因此醫師應進行詳細的病史詢問和體格檢查。例如，在本研究組進行的一項針對門診高血壓患者的腎上腺意外瘤篩查研究中，1例具有3年高血壓病史的患者，近3年來體重增加10餘千克，伴麵色發紅，呈輕度多血質貌；查體顯示其雖無典型的滿月臉、水牛背和皮膚紫紋，但表現為腹型肥胖，血壓160/100 mmHg。後經激素評估和手術證實為分泌皮質醇的腎上腺皮質腺瘤。
鑒別診斷
由於初始發現腎上腺意外瘤的影像學檢查並非特異性針對腎上腺，因此隨後需選擇適當的影像學方法進行再評估，以鑒別意外瘤的良惡性，及是否為嗜鉻細胞瘤或轉移瘤（腎上腺意外瘤的影像學特征，表2）。
形態 腎上腺占位的大小一般與其惡性程度相關，當直徑≥3 cm時，常應懷疑為惡性或嗜鉻細胞瘤。此外，占位病變的形狀、質地等特點亦可為鑒別診斷提供依據。
CT值 對有惡性腫瘤病史的腎上腺意外瘤患者，可根據其非增強CT平片上占位病變的密度判斷其性質，腎上腺腺瘤和增生的CT值常低於轉移瘤和嗜鉻細胞瘤。以CT值10 Hu為閾值，診斷腎上腺腺瘤的敏感性和特異性分別達71%和98%。
MRI 根據占位病變內水分子和甘油三酯中氫原子共振頻率峰值的差異，利用化學位移，MRI亦可鑒別腎上腺腺瘤和轉移瘤，富含脂質和水分的腎上腺腺瘤表現為低密度信號。當利用屏氣梯度回聲技術時，可發現腺瘤的相位外信號密度消失（相對於內相信號），通過相位內/外影像序列分析診斷腎上腺腺瘤的敏感性和特異性分別達78%和87%。
造影劑清除率 由於不同性質腫瘤對造影劑的清除速率不同，因此可根據造影劑清除百分率進行鑒別診斷。通常在注射造影劑後10分鍾時，腎上腺腺瘤內造影劑清除超過50%, 而嗜鉻細胞瘤、轉移瘤和腎上腺癌的瘤內造影劑清除率＜50%。該閾值診斷腎上腺腺瘤的敏感性和特異性分別為88%和96%。
治療
對經激素評估確認為有功能的意外瘤[包括分泌皮質醇的腺瘤、嗜鉻細胞瘤、分泌醛固酮的腺瘤或單側增生（主要是原發性醛固酮增多症）]，無論其體積大小均應考慮手術治療；對分泌皮質醇的有功能雙側增生，應進一步尋找病因（包括垂體影像檢查和激素評估）；對特發性腎上腺增生引起的原發性醛固酮增多症應行內科治療。
當占位為無功能性且影像學檢查無明確惡性特征時，應對患者進行定期隨訪，但隨訪間隔時間尚待進一步探討。對於直徑＞6 cm的占位，無論功能檢查和影像結果如何，均應手術切除。
原發性醛固酮增多症診治進展
上海瑞金醫院內分泌代謝科 王衛慶
王衛慶 教授
以往，原發性醛固酮增多症（又稱原醛症）被認為是一種罕見腎上腺疾病，在高血壓人群中的患病率＜1%～2%。但洛雷娜（Lorena）等對609例高血壓患者的篩查研究顯示，在1、2和3級高血壓患者中，原醛症的發病率分別達1.99%、8.02%和13.2%。原發性醛固酮增多症高血壓發病率（PAPY）研究顯示，新確診高血壓患者的原醛症患病率為11.2%。此外，多個地區的調查表明，難治性高血壓患者的原醛症患病率更高，約為17%～23%。但目前，我國尚無原醛症在高血壓人群中的流行病學研究資料。
近年研究顯示，醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素。與原發性高血壓患者相比，原醛症患者的心腎等高血壓靶器官的損害更為嚴重，因而早期診斷此類患者至關重要。
篩查指標
低鉀血症 低鉀血症曾被認為是原醛症最典型的臨床表現之一，但最近的研究表明，原醛症患者低鉀血症的發生率僅為9%～17%。因此，由於敏感性和特異性較低，低鉀血症已不能作為篩查原醛症的良好指標。
血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR） 作為原醛症最常用的篩查指標，ARR已被廣泛應用於臨床。在門診開展隨機ARR測定，可顯著提高該病的檢出率，使患者得到早期診斷和治療。
但不同中心所製定的ARR切點差異較大，一般在20～100不等。上海瑞金醫院對原醛症患者的回顧性分析顯示，將ARR切點定為30時，具有較高的特異性和敏感性。
由於ARR受年齡、飲食、體位、血鉀等因素影響，因此在進行測定前，需糾正患者的血鉀水平並排除藥物等幹擾因素。
確診試驗
2008年，由歐洲內分泌學會、歐洲高血壓學會、國際內分泌學會、國際高血壓學會和日本高血壓學會共同組織製訂的《原發性醛固酮增多症臨床診療指南》指出，所有ARR陽性患者需選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水試驗、氟氫可的鬆抑製試驗或卡托普利試驗中的任何一項以確診或排除原醛症。上述4項試驗各有優缺點，臨床醫師可根據患者基本情況進行選擇。
口服高鈉負荷試驗及氟氫可的鬆抑製試驗 由於操作繁瑣，準備時間較長，目前國內開展較少。
生理鹽水試驗 臨床比較常用的檢查方法。瑞金醫院張煒等以5 ng/dl作為醛固酮濃度切點對患者進行的回顧性研究顯示，該試驗確診原醛症的敏感性和特異性分別達95.4%和93.9%。
由於生理鹽水試驗可導致血容量急劇增加，從而誘發高血壓危象及心功能衰竭，因此不應對有血壓控製困難、心功能不全及低鉀血症的患者進行此項檢查。
卡托普利試驗 操作簡單、安全性較高。但有文獻報道，此試驗存在一定假陰性，部分患者的醛固酮水平可被抑製。
分型診斷
原醛症常被分為5型，即醛固酮腺瘤、特發性醛固酮增多症（簡稱特醛症）、原發性腎上腺皮質增生（又稱單側腎上腺增生）、糖皮質激素可抑製性原醛和分泌醛固酮的腎上腺皮質癌。
對原醛症患者進行分型診斷既是臨床難點，亦影響治療方案的選擇。臨床醫師需結合患者的生化指標、影像學表現及雙側腎上腺靜脈采血（AVS）結果進行綜合分析。
瑞金醫院在國內首先開展了AVS（目前公認的原醛症分型診斷“金標準”），截至目前，共完成300餘例，成功率和術後病理符合率分別達95%和90%。將75例原醛症患者的AVS結果及立臥位試驗結果與手術結果比對後顯示，立臥位試驗的醛固酮腺瘤和特醛症診斷符合率分別為64.3%和29.8%，均顯著低於AVS。
治療
對大部分醛固酮腺瘤患者行單側腎上腺全切可獲得較滿意的療效，但對於不願手術或存在手術禁忌證的患者可選擇藥物治療。
特醛症患者首選的治療方案為口服醛固酮受體拮抗劑安體舒通。由於其可致與劑量相關的不良反應，患者順應性差，所以用小劑量安體舒通聯合其他降壓藥物控製血鉀、血壓是值得進一步探討和驗證的治療方案。
垂體泌乳素腺瘤內科治療策略
首都醫科大學附屬北京天壇醫院內分泌科 鍾曆勇
鍾曆勇 教授
垂體腺瘤約占顱內腫瘤的10%～15%，在許多三甲綜合性醫院，其是繼糖尿病、甲狀腺疾病後的第三位常見內分泌疾病。在有功能的垂體分泌性腺瘤中，垂體泌乳素瘤（PRL）最常見，約占45%。
功能性垂體腺瘤治療方法
功能性垂體腺瘤的治療方法包括：①手術治療，手術切除是目前大多數功能性垂體腺瘤的主要治療手段，既可消除鞍區占位又可減少激素的過度合成與分泌；②放射治療，主要為手術的補充治療方法，很少作為一線治療選擇；③藥物治療，已成為部分功能性垂體腺瘤（如PRL瘤）的主要治療手段。
由於垂體腺瘤與下丘腦保持部分生理性聯係，且功能性垂體腺瘤所分泌的激素具有與正常生理激素相同的生理活性，作為傳統治療方法的突破，藥物治療功能性（分泌性）垂體腺瘤的主要機製為模擬下丘腦調節肽的作用。
PRL瘤首選內科藥物治療
盡管治療PRL瘤的方法有手術、放療及藥物，但國內外大多數臨床治療學家均以藥物治療（多巴胺受體激動劑）為首選。其原因在於，在糾正高PRL分泌或去除腺瘤的同時，更要注意垂體殘餘功能的保護和改善。應用多巴胺受體激動劑可最大限度地保留腺垂體功能，其中尤對侵襲性大腺瘤/巨大腺瘤療效為佳。
溴隱亭 治療需從小劑量開始（睡前l.25 mg），而後緩慢漸次增加，遞增至所需治療劑量。如患者不良反應較少且耐受性較好，亦可在數天內增加至治療劑量。
常用有效治療劑量為2.5～l0 mg/d（多數患者僅需5～7.5 mg/d），分2～3次於餐中及睡前服用，可根據血PRL水平調整治療劑量。當達到療效後，可分次緩慢（3～6個月內）將藥物減至維持量，多數患者所需最小維持劑量為l.25～2.5 mg/d。
由於多巴胺受體激動劑僅可抑製腫瘤細胞生長，使垂體PRL腺瘤可逆性縮小或纖維化（長期治療後）。當停止治療後，垂體PRL腺瘤即可恢複生長，高PRL血症可再次出現，因此需長期小劑量維持治療。此外，在服用溴隱亭期間，不應同時使用可導致血PRL升高的藥物（如胃病治療藥物）。
溴隱亭的治療有效率可達70%～90%。表現為患者血PRL水平降至正常、泌乳消失或減少、垂體腺瘤縮小，此外，女性的月經周期恢複正常並可妊娠，男性的性欲亦可恢複並生精，從而糾正不孕不育。
溴隱亭所致不良反應主要包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛和便秘，多數患者的上述症狀可在短時間內消失；若患者無法耐受，可降低藥物遞增劑量或速度。
大劑量溴隱亭可致雷諾現象和心律異常，而最嚴重的不良反應是初始劑量所致的體位性低血壓，因此初始劑量一定要小，且不做可使血壓下降的活動（如突然起立、熱水淋浴或泡澡）。此外，當長期服用劑量超過30 mg/d時，個別患者可發生腹膜後纖維化。
新型多巴胺激動劑 當患者對溴隱亭不敏感（約占10%），或發生嚴重頭痛、頭暈及胃腸等不良反應且持久不消失時，可換用新一代多巴胺受體激動劑。
新型多巴胺激動劑主要有卡麥角林（0.5～2.0 mg，1～2次/周）和喹高利特（75～300 μg/d），為高選擇性多巴胺D2受體激動劑，抑製PRL的作用更強、藥效持續時間更長，而不良反應相對較少、患者順應性較好。對溴隱亭抵抗或不耐受患者的有效率可達50%以上。
PRL瘤臨床治療共識
對於PRL瘤的治療，目前內分泌科、神經外科與婦產科醫師已達成共識，即多巴胺受體激動劑內科治療是垂體PRL瘤的首選治療方法，適用於90%的患者（無論是微腺瘤或大腺瘤），可降低PRL水平、減少溢乳、縮小腫瘤並恢複月經和生育功能。
在療效、安全性及改善內分泌功能等多個方麵，多巴胺受體激動劑對PRL瘤均有較多優勢（其中大腺瘤尤為顯著）。當患者發生多巴胺受體激動劑抵抗、不耐受或有嚴重視交叉神經壓迫時，可改用新型多巴胺受體激動劑或手術治療，並在術後行補充放療。
