甲狀腺相關眼病（TAO）是臨床上最常見的表現為單側或雙側眼球突出的疾病，居成人眼眶病的首位，其發病病機製尚不十分清楚。TAO又稱Graves眼病（GO），1853年Graves首先描述了甲狀腺腫的臨床表現，因此命名為Graves病 （GD）。幾乎所有Graves甲狀腺功能亢進(GD)患者均伴有不同程度的眼病，而且，GO一般與GD同時出現，但有部分患者的眼病可發生在GD之前或之後。此外，少數橋本甲狀腺炎（HT）甲狀腺功能減退患者和甲狀腺功能正常者也可出現程度不等的眼病。因此，後來有學者建議使用“甲狀腺相關眼病”來命名，以強調該病除具有眼部體征外，還可伴隨不同程度的甲狀腺症狀，此名稱逐漸被多數學者接受。

　　TAO的主要病理改變是眼眶軟組織和眼外肌的炎症反應。早期的病理改變是淋巴細胞和漿細胞在眼外肌結締組織中的浸潤。眼外肌肌內膜的成纖維細胞活化後分泌氨基葡聚糖（GAGs）和膠原，結合很多水分的GAGs造成了組織水腫，成為眼球後組織腫脹的主要原因。在疾病慢性階段，受累的眼外肌膠原沉積，引起成纖維細胞增殖，纖維增生和脂肪沉積。

　　TAO具體發病機製仍不明確，目前公認屬於自身免疫性疾病。淋巴細胞主要是T淋巴細胞參與了自身免疫。而各種細胞因子，特別是腫瘤壞死因子α，是自身免疫反應主要的調節因子。眼眶內成纖維細胞抗原的表達，是發病的關鍵因素。研究發現，在活動期以Th1免疫反應為主，而靜止期以Th2免疫反應為主。在眼眶靜脈內皮細胞上的表達分子和各種黏附分子的趨化作用下，CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞歸巢，並與成纖維細胞表達的促甲狀腺激素受體黏附，共同釋放各種細胞因子，刺激眼眶成纖維細胞的增殖和眶脂肪的擴張，並刺激成纖維細胞分泌親水性的氨基葡聚糖。同時，B淋巴細胞同樣作為抗原呈遞和自身抗體產生細胞而發揮作用。另外促甲狀腺受體和胰島素樣生長因子Ⅰ受體均可能作為自身抗原參與反應。最近，環境因素可能作為一個重要的影響因素在TAO的發病中越來越受到關注。

　　TAO的主要臨床表現為突眼、瞼裂增寬、上眼瞼攣縮、複視、眼紅、畏光、流淚、視力障礙、結膜充血及水腫、角膜潰瘍和視神經功能受損等。對於TAO的診斷，首先要確定患者是否存在自身免疫性甲狀腺病（AITD），即測定T3、T4、TSH和抗甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin）抗體，抗甲狀腺微粒體（Microsome）抗體或抗甲狀腺過氧化物酶（Thyroid Peroxidase）抗體及TSH受體抗體，觀察甲狀腺功能是否正常，是否有AITD的跡象。即使以上檢查結果均正常，也不能排除診斷。然後觀察患者是否有典型的TAO臨床表現。過去習慣上曾將其分為單純性（或良性）突眼和浸潤性（或惡性）突眼，前者表現為突眼、眼裂增大、上眼瞼攣縮、少數有複視、甚至眼瞼下垂。後者表現除突眼外還伴有疼痛、畏光、流淚、結膜充血及水腫、甚至角膜潰瘍。此外，在診斷時還應排除結膜炎，角膜炎，顱內、球後腫瘤等疾患。影像學檢查是診斷和鑒別診斷TAO的主要方法，尤其CT和MRI檢查可有較典型的表現。部分學者認為眼瞼退縮是TAO的常見臨床特征，常與眼球突出、眼外肌受累、視神經病變和甲狀腺功能異常4個特征之一具有密切關聯，因而臨床建議：（1）眼瞼退縮與上述所有4個特征均存在，則TAO診斷成立；（2）若眼瞼退縮與上述4個特征之一同時存在，則TAO的可能性較大。孤立性眼瞼、眼肌或視神經受累極少見。

　　部分學者提出滿足以下診斷標準之一者即可確診為TAO。診斷標準：（1）有甲狀腺疾病病史，眼球突出（眼球突出度>20 mm）、眼瞼退縮（瞼裂>11 mm或上瞼緣距瞳孔中央的距離≥7 mm）和眼外肌受累（至少1條眼外肌出現限製性病變）3個體征中至少出現2個體征，CT檢查顯示雙眼陽性（1隻眼至少2條眼外肌肥大和對側眼至少1條眼外肌肥大）或上述3個體征有加重；（2）眼球突出、眼瞼退縮和眼外肌受累3個體征均出現，至少有2個體征為雙眼發生；（3）CT檢查陽性且眼球突出、眼瞼退縮和眼外肌受累3個體征中至少單眼有2個或以上體征出現。盡管診斷指標較多，但仍有少數患者的臨床表現獨特，不在其中。

　　一旦考慮TAO，應對眶部情況作出全麵的評價，包括疾病的活動性與嚴重性。對於TAO的評估，因TAO的不同階級有不同的臨床表現，根據疾病的活動性，可分為活動期和靜止期，活動期意味著炎症反應活躍，免疫抑製治療有效。靜止期則考慮康複性手術治療。眼紅、眼痛、眼突、結膜水腫、眼外肌運動障礙等為TAO活動期主要症狀與體征。MRI的T-2馳豫時間可以作為活動期和靜止期的判斷依據。Mourits等根據活動期的臨床表現(眼痛、眼紅、水腫和眼球功能損害等擬訂了疾病活動性評分標準，每項臨床表現為1分，臨床活動性分值為各項臨床表現積分之和，若積分越高，則活動性越強。如果TAO眼部症狀超過6個月不改變，可以認為疾病已處於靜止期。根據TAO的發病時間、疾病活性評分和MRI表現，可以較簡便的客觀評價TAO的活動性。

　　對於疾病的嚴重性評估，1963年Werner提出了甲狀腺眼征的分級，並在1977年進行了修改，即NOSPECS分級（1級：僅有上眼瞼攣縮，遲落而無症狀；2級：結膜充血水腫，伴有畏光、流淚、疼痛感；3級：眼球突出；4級：複視、眼球運動受限；5級：角膜損傷或潰瘍；6級：視野缺損、視力減退，視神經損害），後來又將每一級分輕、中、重3種。此種分級對臨床診斷和治療有一定參考價值，被廣泛采用。

　　嚴重度和活動度不是同步出現的，但兩者對決定TAO患者僅需局部保護治療或者應加用特殊治療都十分重要。

　　對於TAO的治療原則，目前仍未形成比較一致的看法。輕度TAO隻需觀察隨訪，中度TAO：如果疾病處於活動期，可以采用免疫抑製治療，口服或靜脈注射糖皮質激素，也可以采用球後放射治療；如果疾病處於靜止期，則考慮康複性手術治療。重度TAO可以考慮甲基強的鬆龍靜脈注射治療或眼眶減壓術。吸煙和甲狀腺功能異常是TAO進展的危險因素。TAO任何階段必須注意戒煙及維持甲狀腺功能正常[20]。並且在TAO的任何階段尚可采用一般性支持治療以改善不適症狀和保護角膜。目前有用於臨床的有以下幾種治療方式：

　　1、一般性支持治療 可應用於TAO的任何階段。采用非特異性治療改善患者的不適症狀和保護角膜，如使用太陽鏡改善畏光症狀；棱鏡改善輕度複視；人工淚液或夜間使用濕房眼膏保護角膜；睡眠時抬高頭部以減輕眶周水腫。

　　2、藥物治療 根據疾病的活動性和嚴重性，可采用不同的藥物治療或聯合其他治療方法。

　　糖皮質激素：其主要作用是抗炎及免疫抑製，包括幹擾T、B淋巴細胞功能，減少中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞在炎症區域聚集，抑製補體功能，抑製介質包括細胞因子和粘附分子的釋放。此外，此藥還可減少眶內纖維母細胞合成與釋放GAGs。主要應用於以下兩種情況：（1）中度到重度的TAO，（2）放射性碘治療甲狀腺功能亢進的輕度TAO。全身大劑量糖皮質激素與放射治療聯合或單獨使用是治療中度到重度TAO最有效的治療方案。靜脈注射比口服更有效，而且靜脈注射治療更容易耐受，較少發生激素引發的全身副作用。

　　環孢黴素A：可通過抑製細胞毒性T淋巴細胞活性、抑製單核細胞與巨噬細胞的抗原表達、誘導T輔助細胞活性、抑製細胞因子的產生而影響體液免疫與細胞免疫。對縮小腫大的眼外肌、減輕突眼、改善視敏度、使眼球總積分下降有一定療效，但其治療TAO的總體效果仍尚有爭論。其治療效果遠遠不如糖皮質激素，常在高劑量糖皮質激素不能取得良好效果時與糖皮質激素聯合使用，其副作用較大，如高血壓、肝髒轉氨酶升高、血肌酐水平升高等，加上價格昂貴，其臨床應用受到一定限製。

　　免疫球蛋白：免疫球蛋白（IVIG）作為天然抗體可以保持機體免疫係統內環境的穩定，已經成功應用於全身自身免疫性疾病。其作用機製是阻斷Fc受體，抑製補體激活，抑製細胞因子網絡，影響淋巴細胞功能。IVIG組合放射治療效果優於單獨使用IVIG。

　　另外還有多種實驗性的藥物治療，如生長抑素（SM）類似物、抗氧化劑、細胞因子拮抗劑等，但其療效和安全性仍處於研究階段。

　　3、 血漿置換法：使用血漿置換的臨床效果的報道結論不一，當其他方法無效時可以考慮使用。

　　4、 放射治療：通過高壓線性加速器進行眼眶球後放射治療，上世紀80年代曾做為TAO的首選治療方案。其機製為：活性淋巴細胞和眼眶成纖維細胞對放射敏感，放射可以減少兩者細胞外基質合成，從而改善軟組織的炎症反應。經典的治療方案：放射10次，每次劑量20Gy，療程2周。Marcocci等進行大樣本的回顧性研究發現：放射治療對60%患者有效，放射治療可以導致放射性視網膜疾病，並且糖尿病是放射治療的禁忌症。放射治療導致腫瘤的幾率是0.2%～1.4%。導致惡性腫瘤的幾率是0.1%～0.7%。年齡越小，風險越大，一般推薦大於40歲的患者使用。

　　放射治療聯合糖皮質激素治療可以減輕放射治療引起的暫時性組織水腫，放射治療效果維持較長時間，並可以降低激素減量而導致的疾病複發的危險，所以兩者聯合使用比單獨使用更為有效。最為有效的治療組合是甲基強地鬆龍靜脈注射+球後放射治療[23]。

　　5、 手術治療：在藥物治療一段時間，通常一年以上，已無活動性，也沒有炎症表現，但仍有明顯突眼、複視，上眼瞼攣縮或明顯眼袋的症狀時，可考慮手術治療。眼部病變的手術方法主要包括：①眼眶減壓術；②眼外肌手術；③眼瞼手術；④美容手術。眼眶減壓術主要利用祛除眼窩的部分骨壁來增加眼球後組織的空間以減少突眼以及眼肌對視神經的壓迫。可減輕TAO的多數症狀、體征，對突眼及視神經病變療效尤著，但對複視、斜視無效。眼眶減壓術是治療嚴重TAO的有效手段，但需嚴格掌握適應症。上述後三種方法屬於康複手術，需在確定無活動性後方可進行，由於眼眶減壓術和眼外肌手術手術均可以影響眼瞼的位置，故眼瞼手術必須在上述手術之後進行。

　　戒煙、早期診斷、合理控製甲狀腺功能異常和定期隨訪為預防TAO的重要措施。對行手術治療的甲狀腺功能亢進症患者，宜定期追蹤甲狀腺功能，防範術後發生甲狀腺功能減退症，以避免眼病的發生。甲狀腺功能亢進症在使用放射性碘治療時，若已有眼球炎症的征象，應盡量避免使用此種方法，若必須使用，宜同時使用皮質激素來避免眼球炎症惡化。

　　吸煙、甲狀腺功能異常、放射性碘治療是TAO的三大危險因素，因此在治療TAO的同時，應積極合理治療甲狀腺功能異常並戒煙。TAO若能早期發現，早期治療，通常可以得到良好的治療效果，而不必手術。因此在治療甲狀腺功能亢進症時，宜多注意眼部的變化，及時而又恰當地給予治療。