近日，在第十次全國內分泌學學術會議上，江蘇省中西醫結合醫院劉超教授報告了良惡性甲狀腺結節鑒別與治療。
近年來，甲狀腺疾病發病率明顯上升。其中，甲狀腺結節的發病率最高，是最常見的內分泌疾病之一。國外資料顯示，一般人群可觸及的甲狀腺結節發生率為4%~7%，超聲檢出率高達19%~67%。
劉超等對門診體檢者進行甲狀腺結節初篩，結果顯示，甲狀腺偶發結節發生率達33.5%。不僅如此，大多數甲狀腺患者由於無明顯臨床症狀或體征而未能得到及時診治。約30%的結節呈持續增長趨勢，惡性病變占5%。因此，甲狀腺結節值得臨床關注。
診斷與鑒別診斷
劉教授指出，關於甲狀腺結節良惡性的鑒別，主要依靠血液學檢查、放射性核素掃描、甲狀腺超聲檢查、甲狀腺穿刺細胞學檢查（FNAC）等方法。
甲狀腺結節患者應接受血清促甲狀腺激素（TSH）濃度檢測。檢測方法應具有足夠的靈敏性，以此區分正常甲狀腺、甲狀腺功能減退及甲亢。如TSH水平升高伴血清過氧化物酶抗體陽性，臨床可診斷橋本甲狀腺炎（HT），但也可能同時合並腫瘤。
如果TSH水平被抑製，應檢測和評估FT4，以診斷甲亢及病變程度。如果FT4正常而TSH受抑製，應測定患者血清總T3或FT3以排除“T3型甲亢”。TSH受抑製伴FT4或FT3正常或升高，提示良性甲狀腺結節，但應給予123I掃描以證實是否存在高功能腺瘤（熱結節）。因為低功能結節可能和甲亢共存。
如果有甲狀腺髓樣癌（MTC）或是MEN Ⅱ家族史，應檢測基礎降鈣素水平。如果後者水平升高，提示MTC的可能。上述患者應排除是否患有嗜鉻細胞瘤。如果家族史陰性則無須施行降鈣素和甲狀腺球蛋白的常規檢測，因兩者均無法區別結節良惡性。
碘123或锝Tc99m高锝酸鹽對於甲狀腺結節都是有用的顯像物質，但大多數專家更偏向於應用碘123處理患者。除了高功能結節，甲狀腺掃描不能區分結節良惡性。
因此，很多學者不再提倡將甲狀腺掃描作為結節性甲狀腺腫的常規初始評價方法，而是建議首先進行細針穿刺細胞學檢查（FNAB）檢查。然而，在某些情況下，甲狀腺掃描仍有意義：①判斷甲亢患者是否是高功能結節；②判斷FNAB提示為濾泡腫瘤的甲狀腺結節功能狀態；③區別多發性甲狀腺結節的功能狀態。
此外，當觸診難以鑒別結節的特征，尤其是多發性結節尚存疑問、甲狀腺不規則或胸骨後甲狀腺腫，放射性核素甲狀腺掃描有助於診斷。
超聲目前已成為甲狀腺結節診斷的首選檢查方法。然而，傳統甲狀腺結節超聲綜合評估法存在一定不足，對鑒別良惡性甲狀腺結節的敏感性和特異性較差。
劉超等對經病理確診的90例甲狀腺結節進行回顧性評分，結果發現，甲狀腺結節評估超聲評分法具有極高的準確率。其中，甲狀腺癌診斷的敏感性為94.1%，特異性為96.6%；假陽性預測為94.1%，假陰性預測為96.6%；良惡性結節評估的最佳臨界評分為7分。而且，結果還提示，甲狀腺結節超聲評分對於甲狀腺癌病理分型也具有一定的參考價值，而區分不同類型的甲狀腺癌的聲像可提高臨床診斷的準確性。
細針穿刺已成為評估孤立性甲狀腺結節和多發性結節性甲狀腺腫的基石。如果該技術操作得當，假陰性發生率低於5%，假陽性率接近1%。如果病例取材不足以診斷結節性質，應考慮重複施行FNAC。活檢取材不理想可能由於操作經驗不足或有囊腫液體存在。即使對於有經驗的操作者來說，約有10%活檢組織是無法診斷的。
良性濾泡細胞或Hurthle細胞瘤與低度惡性濾泡細胞或Herthle細胞癌細胞學特征相似，上述病變隻能靠手術標本病理學檢查是否存在包膜或血管來加以區別。此外，CT或MRI對於甲狀腺結節初次評估並不重要。但在判斷胸骨後甲狀腺腫的範圍或是否出現氣管受壓及受壓程度時，CT或MRI是有幫助的。
治療
根據結節的大小及性質，甲狀腺結節可選的處理方案有手術、藥物、放射性碘治療以及局部無水酒精介入治療等。良性甲狀腺結節除手術之外，一般可選擇藥物治療（甲狀腺激素抑製療法）或酒精介入治療等。甲狀腺素抑製療法具有安全、廉價、無痛苦等優點，但有證據顯示該法長期療效不理想，且停藥後結節會重新增大。此外，過量的甲狀腺激素能引發心髒和骨骼等方麵不良反應。因此，甲狀腺激素治療劑量的合理把握非常重要。
90年代開始，B超導向經皮酒精介入療法（PEIT）廣泛應用於功能自主性甲狀腺結節及孤立性實質性甲狀腺冷結節的治療。多年經驗證實，PEIT具有安全、有效、方便和廉價等優點，已被越來越多的醫療機構所采納。酒精介入療法主要適應於三種疾病：甲狀腺囊腫或囊腺瘤、功能自主性甲狀腺結節、孤立性實質性甲狀腺冷結節。PEIT失敗或結節惡性變時，一般應考慮手術治療。PEIT是否會影響後續的手術操作，目前尚存爭議。
