摘要
患者男性48歲，因“發熱8月餘，加重1個月”入院。患者體溫波動於38~40℃之間；鼻衄、呼吸時有鼻音、聽力下降；咽後壁及鼻咽部潰瘍；抗中性粒細胞蛋白酶3抗體（PR3-ANCA）輕度升高、白細胞減少、血沉（ESR）快、C反應蛋白（CRP）升高，激素治療曾有效。入院後根據病理及免疫組化檢查診斷為鼻腔自然殺傷（NK）/T細胞淋巴瘤，遂轉入血液科，化療2周後死亡。該病曆提示，PR3-ANCA陽性+病理示肉芽腫性血管炎極易做出韋格納肉芽腫（WG）診斷，最終確診依據病理和免疫組化檢查結果。
病史簡介
患者男性，48歲，因“發熱8月餘，加重1個月”入院。8個月前，患者無明顯誘因出現不規則發熱，體溫波動於38~40℃之間，午後多見。無盜汗、畏寒及寒戰，不伴咳嗽、咯痰，無腹痛，無關節腫痛及皮疹。在當地醫院接受抗炎、支持治療後，患者體溫下降，但時有反複。後於某醫院被診斷為“成人斯蒂爾病”，接受激素等治療後，體溫恢複正常。出院後，患者一直口服激素，因鼻部不適及鼻衄先後就診於多家醫院，診斷為“鼻炎”，醫生建議其停用激素。其後，患者再次因體溫升高就診，用甲潑尼龍、甲氨蝶呤和洛索洛芬鈉治療後，體溫可維持正常，出院時口服甲潑尼龍16 mg/d，甲氨蝶呤10 mg/周。患者逐漸將甲潑尼龍減至14 mg/d後，再次出現發熱，為持續性，最高為40 ℃，伴畏寒、寒戰、咽痛及頭痛，遂就診於我院。發病以來，患者出現鼻衄3次，呼吸時有鼻音，聽力下降，尿痛，大便正常，飲食睡眠尚可，體重無明顯變化。
入院查體
體溫 39.1℃，心率 83次/分，呼吸16次/分，血壓100/65 mmHg，一般狀況可，皮膚黏膜無黃染，咽後壁可見一1 cm×1 cm大小潰瘍，上覆白苔，全身淺表淋巴結未觸及，無皮疹，雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區叩擊痛陰性，雙下肢無水腫。
輔助檢查
血尿常規及生化檢查除白細胞為2.97×109/L外，血常規其餘項目大致正常。尿常規大致正常。
血生化檢查示，白蛋白28.6 g/L（參考值 34~54 g/L）；第1小時血沉（ESR）共檢測2次，結果分別為77.9 mm和113 mm；C反應蛋白（CRP）為43.7 mg/L（參考值 0~3.8 mg/L），餘大致正常。自身抗體檢查 抗核抗體（ANA）陰性；檢測2次抗中性粒細胞蛋白酶3抗體（PR3-ANCA）， 結果分別為21.7 RU/ml和26 RU/ml（參考值 0~20 RU/ml）。 腫瘤標記物及免疫學檢查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及癌抗原（CA）153、CA125、CA199均正常。免疫球蛋白（Ig）M及IgG正常，IgA為4.06 g/L（參考值 0.7~4 g/L）。補體C3及C4正常。血清鐵蛋白為527.7 ng/ml（參考值 30~400 ng/ml）。
感染相關及骨髓穿刺檢查 血培養及鼻分泌物培養均為陰性；咽拭子初次培養示細菌陽性，鑒定結果為金葡菌，再次培養為陰性。出血熱抗體、布氏杆菌凝集試驗、肥達反應及EB病毒抗體均為陰性。行骨髓穿刺2次，均未見異常。
影像學檢查鼻竇CT結果為，符合鼻息肉樣改變；雙側額竇、上頜竇及蝶竇炎症可能性大。肺部CT顯示，少量心包積液，餘無明顯異常。心髒彩超結果為，心內結構未見明顯異常，可見少量心包積液 （後心包處，4.5 mm）；左心室舒張期順應性減低。
診療經過
入院後，根據病史、查體及輔助檢查結果，本患者初步診斷為韋格納肉芽腫（WG），予甲潑尼龍（40 mg，qd）靜脈滴注治療後，患者體溫降至37~38℃。
對患者鼻咽部及咽後壁潰瘍取病理，檢查結果為，鼻型自然殺傷（NK）/T細胞淋巴瘤（圖1和圖2）。
圖1 HE染色（×80） 腫瘤邊緣壞死，彌漫性小淋巴細胞浸潤
圖2 HE染色（×200） 淋巴樣細胞彌漫分布，有一定異形性
圖3 免疫組化結果（×200） CD3陽性
圖4 免疫組化結果（×400） CD7陽性；圖5 免疫組化結果（×200）CD56陽性；圖6 免疫組化結果（×200）肌酸激酶陰性。 免疫組化檢查結果為，CD20、CD3（圖3）、CD7（圖4）、CD56（圖5）、粒酶B及T細胞內抗原（TIA）-1陽性，肌酸激酶（CK）陰性（圖6）。
患者被轉入血液科病房接受化療（具體方案不詳），於治療2周後死亡。
最終診斷 鼻腔NK/T細胞淋巴瘤。
病例分析
病例特點
患者出現不明原因發熱，體溫波動於38~40℃之間；鼻衄，呼吸時有鼻音，聽力下降；咽後壁及鼻咽部有潰瘍；PR3-ANCA輕度升高；血常規示白細胞減少；ESR快，CRP升高；激素治療曾有效。
發熱原因分析
在臨床上，可引起發熱的疾病有很多，大體上可分為感染性和非感染性疾病。前者包括細菌、真菌、病毒等感染及各種傳染病；後者則包括結締組織病[如成人斯蒂爾病、WG及係統性紅斑狼瘡（SLE）等]、腫瘤、血液係統疾病及藥物熱等。
對於伴有慢性鼻炎、鼻竇炎及聽力下降，且胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體（c-ANCA）陽性的不明原因發熱患者，在風濕性疾病中首先要考慮WG。
診斷及誤診原因分析
患者出現發熱、鼻衄、鼻音和聽力下降等症狀，且PR3-ANCA升高，均支持WG診斷。
PR3是c-ANCA的主要靶抗原之一，其與c-ANCA均與WG關係密切。在WG診斷中，c-ANCA的診斷特異性可達90%，若結合PR3-ANCA結果，則診斷特異性可達95%，且其滴度與病情活動程度相關，常被作為判斷藥物療效和病情複發的指標。因此，PR3-ANCA陽性使風濕科醫生極易想到WG可能，若病理結果為肉芽腫性血管炎，則即使患者的胸片和尿沉渣檢查均無異常，仍可做出WG診斷。
但在患有下列疾病時，c-ANCA可出現假陽性。①感染性疾病：如艾滋病、心內膜炎、阿米巴感染、胰腺纖維性囊腫（繼發感染）及病毒性腸炎等；②腫瘤：心房黏液瘤、結腸癌、支氣管癌和淋巴瘤等；③其他如嗜酸性粒細胞增多-肌痛綜合征和急性發熱性嗜中性皮病（Sweet綜合征）等。
許多研究表明，淋巴瘤患者可出現ANCA（尤其是c-ANCA）陽性，且無血管炎表現，但原因尚不清楚。最近，一項前瞻性研究顯示，在119例非霍奇金淋巴瘤（NHL）和60例霍奇金病（HD）患者中，ANCA陽性者占4.4%（共8例），其中，6例為核周型ANCA（p-ANCA）陽性，2例為c-ANCA陽性。目前國內尚無淋巴瘤患者ANCA陽性的相關報道。
對於本患者，根據病理及免疫組化結果，最終診斷為鼻腔NK/T細胞淋巴瘤。
