【CMT&CHTV 文獻精粹】
導語：本文解讀了最新發布的異位庫欣綜合征(ECS)的綜述文章，深入探討了ECS在診斷上的挑戰、治療策略的製定以及患者監護的多重重要性。這篇綜述闡釋了如何利用生化標誌物、先進的影像學技術以及藥物治療方案的綜合應用，以提升ECS的診斷精確度和治療成效，進而顯著改善患者的整體預後和生活質量。
庫欣綜合征(CS)是一種由於長期病理性糖皮質激素過量導致的臨床症狀群，其表現形式多樣。約有10%-20%的CS患者為異位CS(ECS)，即由垂體以外的腫瘤過量產生促腎上腺皮質激素(ACTH)。這些ACTH分泌性腫瘤可以發生在多個器官，其中最常見的包括支氣管神經內分泌腫瘤(NENs)、小細胞肺癌(SCLC)、胰腺NENs等。ECS患者常表現出嚴重的高皮質醇血症，且在嚴重病例中，存在生命危險並發症的高風險，除非能有效治療高皮質醇血症。然而，當前對於ECS的診斷和治療仍存在諸多挑戰，如腫瘤定位困難、治療方法有限等，這些都是該領域研究的空白和困境。
2024年4月，《Trends in Endocrinology & Metabolism》雜誌發表了一篇題為《A clinical perspective on ectopic Cushing’s syndrome》的綜述，通過綜合性的文獻回顧，對ECS的臨床診斷和治療進行了深入的探討。作者不僅總結了ECS的臨床表現、生化評估、診斷成像、治療和管理以及患者預後，還提出了一些新的觀點和策略，對ECS的病理生理、診斷挑戰和治療策略進行了深入分析。
診斷挑戰與策略
在ECS的診斷過程中，傳統的生化檢測方法如24小時尿遊離皮質醇(UFC)、深夜唾液皮質醇(LNSC)和地塞米鬆抑製試驗(DST)發揮著重要作用。這些檢測能夠揭示皮質醇分泌的異常模式，為進一步的診斷提供線索。當患者的ACTH水平升高時，通過動態測試如CRH刺激試驗和高劑量DST，結合影像學檢查，如垂體MRI，可以區分ACTH的來源是垂體還是異位。在某些情況下，岩下竇采血(IPSS)成為確診ECS的關鍵步驟。
影像學在定位腫瘤中的作用
既往研究表明，不同影像學技術因其特點不同，在定位ECS相關腫瘤中的作用各異。CT掃描因其較高的腫瘤識別率而成為首選的影像學方法，特別是對於胸部腫瘤。然而，對於一些難以發現的小腫瘤，如小於15mm的支氣管NENs，功能性成像技術如68Ga-SSTR-PET/CT顯示出更高的敏感性和特異性。此外，18F-FDG-PET/CT在檢測高代謝活性腫瘤方麵也具有一定優勢。
治療策略與結果
治療ECS的核心目標是控製高皮質醇血症和抑製腫瘤進展。作者指出，對於可見且非轉移性的ACTH分泌腫瘤，手術切除是首選治療方法。對於無法手術或者腫瘤已經轉移的患者，藥物治療成為主要的治療手段。文中特別提到了幾種新藥物，如Osilodrostat和Levoketoconazole，它們作為腎上腺類固醇生成抑製劑，通過不同的機製降低皮質醇的分泌。此外，Mifepristone作為一種糖皮質激素受體拮抗劑，為ECS的治療提供了新的策略。
並發症管理與患者監護
ECS患者治療中，積極管理並發症如高凝狀態和機會性感染至關重要。由於高皮質醇血症導致的高凝狀態，患者麵臨靜脈血栓栓塞的高風險，因此，文中建議實施預防性抗凝治療。同時，免疫抑製增加了機會性感染的可能，特別是卡氏肺囊蟲肺炎，因此，應考慮使用預防性抗生素治療。此外，文中還強調了對患者進行長期監護的重要性，包括定期的生化評估、影像學檢查和遺傳學篩查，以監測疾病的進展和潛在的複發。這種綜合管理策略對於提高ECS患者的生存質量和生存率具有重要意義。
預後與生存率
結果發現，不同病因的ECS患者生存率存在顯著差異，如SCLC引起的ECS患者預後較差，而支氣管NEN和隱匿性ECS患者預後較好。文中提供的數據顯示，SCLC引起的ECS患者中位生存期為7個月，而隱匿性ECS患者為53個月，支氣管NEN患者為119個月。這意味著，ECS的治療和預後評估需根據其病因異質性進行個性化定製，以實現最佳治療效果和生存期延長。
總結
盡管ECS的治療複雜，但降低皮質醇的治療、血栓預防和抗感染治療可能挽救生命。當前藥物治療高皮質醇血症在短期或偶爾長期內是有效的，而腎上腺切除術仍然是控製手段的關鍵。文中提出的新藥物，如Osilodrostat和Levoketoconazole，可能會證明比現有藥物更優越和/或更安全。此外，文中還提出了針對ACTH或ACTH受體(MC2R)的單克隆抗體治療的可能性，這可能允許快速解決高皮質醇血症，副作用較少，但需要進一步的數據支持。
最後，文中強調了需要多國合作來推動ECS-NENs的治療進展，由於該病的罕見性，這種合作尤為重要。
參考文獻：
Ragnarsson O, Juhlin CC, Torpy DJ, et al. A clinical perspective on ectopic Cushing's syndrome[J]. Trends Endocrinol Metab. 2024, 35(4): 347-360. doi: 10.1016/j.tem.2023.12.003.
編輯：連翹
二審：清揚
三審：碧泉
排版：半夏
