根據《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020 年)》的最新數據，中國成人中已經有超過一半的人存在超重或肥胖，成年居民(≥18 歲)超重率為 34.3%、肥胖率為 16.4%。按照絕對人口數來計算，我國已經有6億人超重和肥胖，達到全球第一[1]。

        而說起肥胖與2型糖尿病(T2DM)的關係，就像一對相愛相殺的兄弟。T2DM和肥胖相互影響，也給糖尿病治療帶來了不小的挑戰。

        肥胖與T2DM的關係

        超重和肥胖是引起T2DM的獨立危險因素，相關研究顯示：肥胖可能導致胰島素抵抗，使胰島功能受阻，形成惡性循環。由於肥胖，患者對胰島素不敏感，導致降糖藥物劑量加大，甚至磺脲類藥物治療的失效[2]。

        ▎T2DM和肥胖是相互關聯的異質性疾病[3]

        T2DM是在遺傳與環境因素共同作用下，由胰島素抵抗或胰島素分泌不足導致血糖升高的代謝性疾病。而肥胖是由多種因素引起的以體脂增加為主要特征的代謝性疾病，可分為全身性肥胖和腹型肥胖。

        調查發現，我國糖尿病患者中60%伴有超重或肥胖，且我國人群更易發生腹型肥胖。超重或肥胖的T2DM患者血糖更難達標，心血管死亡風險和全因死亡風險均更高。

        從機製上，分布在腹部的內髒脂肪過多可以通過脂質氧化應激等反應損害胰島β細胞功能;脂肪含量增加導致胰島素抵抗，影響其在體內的正常使用，引起血糖調節異常，導致糖尿病發生。

        胰島素抵抗與肥胖存在多種共同的病理生理途徑，以胰島素抵抗為主的T2DM從減肥中獲益最大。當然，以胰島β細胞功能障礙為主的T2DM也能獲益於減肥，這是由於減肥能最大限度地減少胰島素需求，並可能降低β細胞脂毒性和糖毒性，進而改善代謝和血糖控製。

        減肥帶來的好處

        2023版《美國糖尿病協會(ADA)糖尿病診療標準》強調體重管理是T2DM患者降糖管理的重要組成部分，降糖治療方案應考慮體重管理目標，並且指南指出適度或較大幅度的體重減輕均可帶來獲益：

        ➤降低基線體重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危險因素;

        ➤降低基線體重>10%：可能會帶來更大的益處，如疾病的明顯改善、T2DM的緩解並可能改善長期心血管結局和死亡率[4]。

        以血糖為中心的強化治療對於T2DM患者大血管並發症的防治效果並不顯著，且容易導致更多的體重增加、低血糖及增加胰島素用量。其中，體重增加會導致心血管事件增加、胰島素抵抗及β功能損害加重、促進腫瘤生長及炎症加重等諸多問題。

        而以減重為中心的治療理念將從上遊出擊，不僅能治療肥胖，還能改善血糖、改善血脂等代謝異常。有研究表明減少5kg體重所帶來的降糖益處可以和任何一種FDA批準的口服降糖藥相媲美，並能降低心血管疾病危險因素，降低死亡率，減少醫療費用，改善生命質量[3]。

        流行病學資料顯示，分別按照中國和WHO的診斷標準，我國成人糖尿病合並超重、肥胖、中心型肥胖的比例分別為41%、24.3%、45.4%和43.8%、11.8%、65.8%。T2DM合並肥胖不僅增加血糖控製的難度，而且進一步增加心血管疾病發生風險。適當的減輕體重(如5%～15%)不僅可以有效降低T2DM患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、減少降糖藥物的使用種類或劑量，改善血壓、血脂甚至心血管結局，部分患者還可以實現糖尿病緩解[5]。

        減重策略

        1.生活方式幹預。主要包括合理膳食、增加體力活動和糾正引起能量攝入過度或活動不足的行為和習慣。減重初期，建議由專業團隊對患者進行6個月內至少14次綜合的生活方式幹預指導。

        合理的減重飲食應是在保證膳食營養素平衡的基礎上每日總熱量攝入平均減少500～750 kcal，根據個人的基線體重進行調整。

        薈萃分析顯示，有氧運動後體重減少5%，內髒脂肪顯著減少21%，而低熱量飲食可使內髒脂肪減少13%。增加體力活動對體重減輕的影響取決於運動的方式、強度、時間、頻率和總量。每周大約300 min中等強度的耐力活動或150 min更高強度的運動可以顯著減少內髒脂肪，並預防減重後體重反彈。建議超重或肥胖T2DM患者采取有氧運動與抗阻訓練相結合的運動方式。患者運動時需嚴防低血糖[5]。

        2.使用兼具減重作用的降糖藥物。兼具減重作用的降糖藥物包括二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑(SGLT2i) 、α-糖苷酶抑製劑。這些藥物在有效發揮降糖作用的同時可不同程度地減輕體重，部分藥物還可帶來心血管和腎髒獲益。臨床醫生可根據患者的具體特點選擇不同的聯合治療方案。

        超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，應優先考慮有利於減輕體重的降糖藥物。需要胰島素治療的患者，建議聯合至少1種兼具減重作用的降糖藥物，或選用基礎胰島素與GLP-1RA聯合製劑，增強降糖療效的同時避免胰島素治療帶來的體重增加、低血糖等不良反應[5]。

        3.減肥藥物。僅作為T2DM患者生活方式幹預減重的輔助治療手段。目前我國唯一批準的非處方減肥藥物是奧利司他，主要不良反應是胃腸道不良反應(油性大便、脂肪瀉等)。GLP-1RA利拉魯肽3.0 mg/d和司美格魯肽2.4 mg/周已經被國際上多個國家正式批準作為減肥藥物。目前我國僅有利拉魯肽1.2、1.8 mg/d和司美格魯肽0.5、1.0 mg/周的處方劑量，被批準用於治療成人T2DM和降低T2DM合並心血管疾病或心血管高危風險的主要心血管不良事件[5]。

        4.代謝手術。減重手術是肥胖合並T2DM患者的有效治療方法。糖尿病緩解與患者長期血管並發症和死亡率降低相關，是減重手術成本效益的關鍵驅動因素。

        手術治療肥胖症及代謝性疾病已有半個多世紀曆史，現已公認手術是快速、有效、持久地減輕體重與治療肥胖相關代謝性疾病的有效手段。目前國內最常用的手術方式是袖狀胃切除術(LSG)，占95%以上[6]。減重代謝外科被廣泛接受的術式包括LSG、胃旁路術(LRYGB)、膽胰轉流十二指腸轉位術(BPD/DS)。中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南(2019 版)介紹了每種術式的適合人群。