高血糖的藥物治療多基於糾正導致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損。
根據作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物和通過其他機製降低血糖的藥物，前者主要包括磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑製劑(DPP⁃4i)，通過其他機製降低血糖的藥物主要包括雙胍類、噻唑烷二酮類(TZD)、α⁃糖苷酶抑製劑和鈉⁃葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑(SGLT2i)。但不同種類的降糖藥有的會增加體重，有的會減輕體重，該文將給您總結清楚。
可能增加體重的降糖藥
1
胰島素
胰島素治療導致體重增加的機理可能為以下幾方麵：
胰島素治療可使血糖得到更好的控製，從而降低了尿中葡萄糖的排泄量，這樣從尿液中丟失的熱量就減少了;胰島素具有促進脂肪組織脂質合成的作用，胰島素治療時濃度過高使得脂肪合成增加;胰島素治療常見不良反應是低血糖，低血糖會導致患者防禦性進食，從而攝入更多的熱量，增加體重[1]。
2
TZD
TZD主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZD主要有羅格列酮和吡格列酮及其與二甲雙胍的複方製劑。TZD可使糖化血紅蛋白(HbA1c)下降0.7%~1.0%。體重增加和水腫是TZD的常見不良反應，這些不良反應在與胰島素聯合使用時表現更加明顯[2]。
3
磺脲類藥物
磺脲類藥物屬於胰島素促泌劑，目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者;磺脲類藥物還可導致體重增加[2]。
4
格列奈類藥物
格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加[2]。
目前來看，對體重無影響的降糖藥
1
DPP⁃4i
目前在國內上市的DPP⁃4i為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。單獨使用DPP⁃4i不增加發生低血糖的風險。DPP⁃4i對體重的作用為中性[2]。
可能減輕體重的降糖藥
1
SGLT2i
目前在我國上市的SGLT2i有達格列淨、恩格列淨、卡格列淨和艾托格列淨。SGLT2i可抑製腎髒對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進尿糖的排出，還有一定的減輕體重和降壓作用。SGLT2i可使體重下降0.6~3.0kg[2]。
2
二甲雙胍
主要藥理作用是通過減少肝髒葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。對臨床試驗的係統評價結果顯示，二甲雙胍的降糖療效(去除安慰劑效應後)為HbA1c下降1.0%~1.5%，並可減輕體重[2]。
3
胰高糖素樣肽⁃1受體激動劑
我國上市的GLP⁃1RA依據藥代動力學分為短效的貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽和長效的利拉魯肽、艾塞那肽周製劑、度拉糖肽和洛塞那肽。GLP⁃1RA可有效降低血糖，能部分恢複胰島β細胞功能 ，降低體重 ，改善血脂譜及降低血壓。包括中國T2DM患者的多項臨床研究均證實，GLP⁃1RA能有效改善空腹及餐後2h血糖，降低HbA1c，降低體重[2]。
GLP-1RA利拉魯肽3.0 mg/d和司美格魯肽2.4 mg/周已經被國際上多個國家正式批準作為減肥藥物。目前我國僅有利拉魯肽1.2、1.8 mg/d和司美格魯肽0.5、1.0 mg/周的處方劑量，被批準用於治療成人T2DM和降低T2DM合並心血管疾病或心血管高危風險的主要心血管不良事件[3]。
肥胖T2DM患者降糖藥物使用策略
國內外指南均強調了2型糖尿病體重管理的重要性，建議對超重/肥胖的2型糖尿病患者，通過生活方式、藥物和手術等實現體重的有效控製。針對各種藥物對體重的影響不同，應選擇體重增加少的治療策略，以預防因治療帶來的體重增加及不良後果。
①超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，應優先考慮有利於減輕體重的降糖藥物。
②BMI≥27 kg/m2的T2DM患者，可在生活方式幹預的基礎上使用GLP-1RA等藥物。
③需要胰島素治療的患者，建議聯合至少1種兼具減重作用的降糖藥物，或選用基礎胰島素與GLP-1RA聯合製劑，增強降糖療效的同時避免胰島素治療帶來的體重增加、低血糖等不良反應。如二甲雙胍和胰島素聯合使用可以在一定程度上降低胰島素的增重效應。
④充分調整降糖方案之後體重控製仍不理想者，可以考慮輔助使用減肥藥物;全劑量使用減肥藥物3個月內仍未達到5%的減重目標，應停用減肥藥物，並對患者進行重新評估[3]。
小結
糖尿病與肥胖的關係密不可分，不僅是兩者在發病機製上相互作用，還因為兩種危險因素的重疊會導致相關並發症和死亡風險增加。所以，對於T2DM合並肥胖的患者要給予足夠的重視，教育患者充分意識到是一種有嚴重並發症的慢性疾病，指導患者在生活方式幹預的基礎上，正確使用可兼顧降糖和減重的藥物，減少並發症的發生風險，幫助T2DM合並肥胖患者真正做到降糖與減重兩不誤!
