II型糖尿病是慢性疾病，往往是綜合了遺傳基因、環境等因素共同造成的，因此治療通常也是在藥物治療輔以良好的生活方式管理。在診療期間，綜合患者的治療進展，患者其他並發疾病，以及考慮患者體重、經濟能力等因素，也需要有多種診療方案供選用。最近，美國糖尿病學會(ADA)頒布最新的糖尿病診療標準2020版，提供了不同的診療方案和用藥。

降糖藥那麼多，2型糖尿病怎麼用藥?權威這樣說

1.優先治療方案

病診療標準推薦的II型糖尿病一線治療方案為：二甲雙胍聯合綜合生活方式管理(包括體重管理和運動)。

2.患者伴有其他疾病

動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)主導

對於有ASCVD風險(年齡≥55歲伴有冠狀動脈、頸動脈或下肢動脈狹窄>50%，或伴有左室肥厚)的患者，優先選擇使用GLP-1RA類藥物，如利拉魯肽等;或者選擇SGLT-2抑製劑，如卡格列淨等。GLP-1RA類藥物和SGLT-2抑製劑都會給患者帶來心血管疾病方麵額外獲益。

當治療後血糖水平仍高於目標值，就需要強化治療;而當患者對GLP-1RA類藥物和SGLT-2抑製劑產生不耐受時，可以選擇一些心血管安全藥物;當最初使用單一的GLP-1RA類藥物後效果不理想時，可以聯合使用SGLT-2抑製劑。GLP-1RA類藥物可以替代為DPP-4類藥物，以獲得更好的效果。如果降血糖效果仍不理想，還可以選擇基礎胰島素、噻唑烷二酮藥物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲類促泌劑(SUs，如瑞格列奈等)。

慢性腎髒病(CKD)和心力衰竭(HF)主導

對於有CKD或HF風險(LVEF降低)的患者，優先選擇使用SGLT-2抑製劑。如果患者對SGLT-2抑製劑出現不耐，或者有用藥禁忌，或腎小球濾過不滿足要求時，可以換用GLP-1RA類藥物。

當治療後血糖水平仍高於目標值時，而且患者伴有心力衰竭風險，首先要避免磺酰脲類促泌劑(SUs，如瑞格列奈等)。而對於使用單一SGLT-2抑製劑效果不佳時，可以聯合使用心血管疾病獲益的GLP-1RA類藥物。

就需要強化治療;而當患者對GLP-1RA類藥物和SGLT-2抑製劑產生不耐受時，可以選擇一些心血管安全藥物;當最初使用單一的GLP-1RA類藥物後效果不理想時，可以聯合使用SGLT-2抑製劑。GLP-1RA類藥物可以替代為DPP-4類藥物，以獲得更好的效果。如果降血糖效果仍不理想，還可以選擇基礎胰島素、噻唑烷二酮藥物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲類促泌劑(SUs，如瑞格列奈等);如果患者伴有心力衰竭且GLP-1RA類藥物的效果又不理想時，可以選擇DPP-4類藥物(沙格列汀除外)。同樣地，還可以選擇基礎胰島素、噻唑烷二酮藥物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲類促泌劑(SUs，如瑞格列奈等)等藥物聯合治療。

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3.患者用藥需綜合其他因素

在某些情況下，通用的診療方案不能滿足患者某些方麵的需求，這時候就需要有所調整，兼顧特殊的個體化需求。這時需要兼顧以下因素：

低血糖風險因素

a.先服用DPP-4類藥物，如果血糖水平仍較高，換用SGLT-2抑製劑或噻唑烷二酮藥物;

b.先服用GLP-1RA類藥物，如果血糖水平仍較高，換用SGLT-2抑製劑或噻唑烷二酮藥物;

c.先服用SGLT-2抑製劑，如果血糖水平仍較高，換用GLP-1、GLP-1RA或DPP-4抑製劑;

d.先服用噻唑烷二酮藥物，如果血糖水平仍較高，換用SGLT-2抑製劑、DPP-4抑製劑或GLP-1RA。

如果a-d都不理想，則繼續聯用其他類型的降血糖藥物。如果仍然無法降低血糖水平，則繼續聯合應用磺酰脲類促泌劑或基礎胰島素：

選擇低血糖風險低的，較新一代的磺脲類藥物;選擇低血糖風險低的基礎胰島素。

體重因素

為了不增加體重負擔，可以優先使用GLP-1RA 或SGLT-2抑製劑。如果血糖水平仍較高，換用另一種繼續嚐試。如果仍然不理想，可能需要考慮四聯治療。當GLP-1RA 和SGLT-2抑製劑出現不耐或者患者有禁忌時，可使用對體重影響最低的其他藥物。優先選用DPP-4抑製劑。(如GLP-1RA效果不理想)

如果DPP-4類藥物仍不耐受，或有禁忌，隻能謹慎選用噻唑烷二酮藥物、磺脲類藥物和基礎胰島素。

費用問題

當患者無力承擔較高昂的藥物時，可以選擇噻唑烷二酮藥物、磺脲類藥物。當這兩種口服藥物效果無法降低血糖，則進一步強化治療，選用最低成本的基礎胰島素或最低成本的DPP-4類藥物和SGLT-2抑製劑。