《中國糖尿病防治指南》推薦成人非糖尿病患者低血糖症診斷標準通常為血糖<2.8mmol/L，而對於藥物治療的糖尿病患者，隻要血糖≤3.9mmol/L就屬於低血糖範疇。那麼你見過年紀最小的低血糖患者是幾歲呢?

最近，來自波士頓兒童醫院的Yee-Ming Chan醫生團隊接診了一名年僅5個月的嬰兒，整個診療過程發表在了今年1月份的NEJM雜誌。讓我們一起去看看小家夥到底得了什麼病。

患兒基本信息

年齡：5個月

性別：男

主訴：反複饑餓後呼吸急促7周，再發1天

現病史

患兒3月餘前下午6點進食母乳量較前減少，夜間哺乳時間段，其母親發現患兒出現發熱(肛溫：38.1℃，)，呼吸急促症狀，迫切吮吸母乳。遂送至當地醫院。

當地醫院輔助檢查提示：白細胞：20300個/cm3(參考值範圍：5500-18000個/cm3)，陰離子間隙26mmol/L(參考值範圍：3-11mmol/L)，HCO3—：9mmol/L(21-32mmol/L)，血糖：10.1mmol/L(參考值範圍：3.9-5.9mmol/L)，胸片及腹平片未見異常。給予頭孢曲鬆及生理鹽水注射後，患兒被送至第二家醫院進一步治療，入院後查體提示：體重5kg，身高：57cm，尿常規比重為1.005，尿PH：6，無尿酮，尿性狀為無色透明，患兒入院觀察48小時內一般情況可，血培養及尿培養無異常，停用抗生素後患者辦理出院，醫生建議患兒哺乳間隔時間不超過6小時。

此次入院前2周患兒開始添加輔食，曾出現清晨空腹6小時後呼吸急促，進食後好轉，未引起家長重視。1天前患兒再次出現清晨空腹6小時後呼吸急促，進食一瓶配方奶1小時後出現喘息，再次進食1盎司配方奶後呼吸可維持平順。為進一步明確患兒診斷收入院治療。

既往史

患兒母親孕檢期間糖耐量試驗，1小時後血糖偏高，3小時後血糖正常。患兒出生體重3.4kg，40周加4天足月出生，出生時羊水中伴有胎糞，出生過後1分鍾及5分鍾後的Agar評分分別為8分和9分。患兒出生後1小時曾出現低血糖為0.2mmol/L給予靜脈葡萄糖、青黴素及慶大黴素等處理後患兒血糖可維持在2.8mmol/L以上，患兒泌尿係超聲，心髒超聲，先天性疾病篩查等檢查均未見異常，於出生後第7天病情穩定出院。

入院查體

神誌清醒，反應敏捷，T 37.1℃，P 136次/分，Bp:113/55mHg，R 48次/分，指尖血氧：100%，體重7.2kg，身長：41cm。“娃娃臉”麵容，頰部飽滿，眼眶凹陷，腹部隆起，其餘查體未見異常。

診療經過：為進一步明確患兒禁食後血糖情況，監測患兒基線血糖為：2.2mmol/L，禁食30分鍾後測定患兒血糖為0.7mmol/L，同步胰島素為6μIU/ml(參考範圍：2.6-25)，同步C肽為0.7ng/ml(參考範圍：1.1-4.4)。給予胰高血糖素肌肉注射10分鍾後，複測血糖<0.6mmol/L，其餘實驗室檢驗結果如下圖1所示。此時患兒呼吸價款之58次/分，其餘體征平穩。禁食結束，給予120ml配方奶口服，1小時後複測血糖為4.1mmol/L。

病例特點

5月大男性患兒，反複饑餓後呼吸急促，進食後好轉。查體：麵頰飽滿，腹部膨隆。檢驗指標提示低血糖，代酸合並陰離子間隙升高。

鑒別診斷

Yee-Ming Chan 醫生認為，在排除先天性代謝綜合征、藥物作用以及肝功能不全的基礎上，本例患兒低血糖的原因主要從調控血糖的激素入手，在進食後胰島素分泌能夠促進機體葡萄糖攝取和儲存，而在饑餓時，體內的升糖激素，包括胰高血糖素、腎上腺素、皮質醇以及生長激素都能夠促進肝糖原的分解和糖異生。

▎ 胰島素分泌過量?

先天性高胰島素血症是指由於多種基因突變導致的體內胰島素過量分泌，血漿葡萄糖和胰島素之間的正常反饋關係被幹擾。即使在低血糖狀態下，體內胰島素分泌仍然可≥2μIU/ml。本例患兒在低血糖狀態下，血漿胰島素水平為6μIU/ml似乎符合這一診斷，患兒接受胰高血糖素處理後血糖並未得到明顯提升(>1.7mmol/L)，這與高胰島素血症表現不符。

▎ 皮質醇缺乏

患兒病史中曾出現鈉離子輕度下降，血鉀偏高且合並代謝性酸中毒，考慮糖皮質激素及醛固酮缺乏，但患兒進食後低血糖能夠緩解這一現象卻無法用此推測去解釋，此外，患兒生長發育受限，也並沒有出現醛固酮缺乏的特征性表現，如出生後第一個月內出現低血壓危象、脫水等表現。

▎ 生長激素缺乏

生長激素缺乏也會導致低血糖，但患兒由於沒有進食出現的低血糖與生長激素缺乏無關，也無法解釋患兒出現的酸中毒現象，且生長激素缺乏導致的生長發育遲緩通常在出生1歲以後才出現。

▎ 先天性糖異生及脂肪酸氧化缺陷

患兒出生時的新生兒篩查已排除了多種先天性疾病。患兒僅在饑餓後出現低血糖，說明原發病隻影響到糖異生，但隻單獨影響到糖異生的先天性代謝綜合征十分罕見。

▎ 先天性糖原分解障礙

糖原積累病是指機體在空腹時無法動員肝糖原導致的低血糖，此類疾病分為11中亞型，其中0、I、III、VI、IX型均能導致低血糖。其中I型最為常見，主要是由於機體葡萄糖6磷酸酶活性障礙導致的，葡萄糖6磷酸酶是催化糖異生和糖原分解的最後一步，因此對血糖的影響較其他幾型更為嚴重。

該病主要是由於葡萄糖6磷酸酶活性障礙，無法通過正常途徑進行代謝的葡萄糖6磷酸，隻能通過其他途徑代謝，如糖酵解途徑(因此導致大量乳酸、丙酮和乙酰CoA的生成，乙酰CoA又能夠進一步合成脂肪酸和甘油三酯)進行代謝，大量乳酸會使患者出現陰離子間隙升高的代謝性酸中毒。該病也能影響患兒生長，主要是身長的發育。還有體內堆積的大量糖原導致肝髒腫大，使患者出現腹部膨隆，有時合並有輕度至重度的肝酶升高。此外，患者還會出現特征性的“娃娃臉”麵容。

結合患兒臨床表現：禁食後低血糖，進食後血糖恢複。查體特點：生長發育受限，“娃娃臉”麵容，腹部膨隆。輔助檢查：高乳酸血症，輕中度酮症，對糖原刺激無反應，肝髒超聲提示雙腎增大，腎髒實質回聲增強，肝髒腫大(圖2)，基因檢測結果符合。患兒考診斷糖原積累病I型。

治 療

這類疾病的患者治療上主要是預防低血糖的出現。玉米澱粉類物質在消化道吸收緩慢，可逐漸釋放葡萄糖，有效預防低血糖事件。然而這項治療的成功主要取決於體內澱粉酶的活性，人類澱粉酶活性主要建立於出生後6到24個月之間，本例患兒僅5月大，食用玉米澱粉後出現腹瀉，腹脹，無法改善低血糖症狀，為此該患兒使用每隔2-3小時喂養一次的方式，並使用以大豆為主的配方乳，避免進食碳水化合物豐富的食物如半乳糖、果糖的牛乳，以免加重體內糖代謝負荷。此外還應避免高脂飲食，以免進一步加重高脂血症。

並發症

糖原積累病的患者發生肝髒腫瘤及腎髒疾病的風險明顯增加，可能因為血小板功能障礙有出血傾向，並由於高脂血症發生動脈粥樣硬化、胰腺炎等。為此，後續的治療需要多學科的合作討論以及長期的隨訪複查。