低鉀血症和低鈣血症是內分泌疾病中常見的臨床表現，低鉀和低鈣可以互為因果。我們盡量用一元論去解釋不同的臨床表現，但是，當一元論無法解釋時，又該如何考慮?
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門診來了位棘手的病人
病例摘要
患者姚某，女性，49歲，主因持續性肢體麻木2年，加重伴腹瀉、乏力20天入院。患者2年前無明顯誘因開始出現肢體麻木、乏力，偶伴腹瀉。入神經內科就診後，診斷為神經症，口服抗焦慮藥物治療後症狀無改善。2年來肢體麻木持續存在，並頻繁發作腹瀉，每月1~2次，每次2~3天。20天前再次出現腹瀉，4天前開始出現四肢軟癱。
入當地醫院就診後檢查提示血鉀2.88mmol/L，血鈣1.07mmol/L，血氯97.0mmol/L，鈉138mmol/L，pH7.51，頭顱CT提示雙側蒼白球鈣化。予補鉀補鈣後症狀好轉。但出院後再次出現類似症狀，遂入我院就診。
圖1 頭顱CT提示蒼白球鈣化
這個病例不太尋常，大家從來沒有見過這樣奇特的臨床表現。一時間，科室裏的醫生都有點拿不定主意，眾說紛紜，但下什麼診斷好像都不夠準確，連臨床經驗豐富的主任也似乎被難住了。時間緊迫，看著病床上痛苦不堪的患者，我們需要盡快找到謎底……
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抽絲剝繭，逼近真相
低鈣病因有很多種，包括攝入不足、排泄增加和異常轉運等。但是低鈣伴異位鈣化灶，應首先考慮鈣磷代謝相關激素的紊亂。
基於此，我們檢查了患者的甲狀旁腺功能。兩次複查甲狀旁腺激素，分別為0.0pg/mL和5.7pg/mL，遠低於正常範圍(12~88pg/mL)。甲狀旁腺SPECT未見甲狀旁腺顯像。骨密度檢查提示患者骨密度異常增高。
甲狀旁腺激素抑製成骨作用，降鈣素正好相反，二者的平衡是維持血鈣正常的關鍵。降鈣素的作用占據優勢時，成骨作用加強，血鈣就會異常降低，同時伴有異位鈣化。至此，我們可以初步診斷：該患者由於甲狀旁腺機能減退而引起鈣磷代謝紊亂，導致鈣離子異常沉積，血鈣降低。
但是，低鉀的原因如何解釋?
患者入院繼續出現腹瀉症狀，每日排便4~7次。持續靜脈補鉀、補鈣後，血鉀、血鈣回升不明顯，血鉀波動在2.6~3.3mmol/L之間，血鈣波動在0.99~1.42mmol/L之間。血氣分析提示pH波動在7.45~7.51之間。
低鉀的原因同樣多種，包括攝入不足、丟失增加(經胃腸道或經腎髒)、向細胞內轉運等。血鈣降低可以導致胃腸道平滑肌痙攣，導致患者出現難治性腹瀉，這可能是引起低鉀血症的原因。結合患者出現堿中毒的表現，我們將低鉀暫時歸因為低鈣導致的腹瀉所致。
然而事實果真如此嗎?
患者無高血壓病史，入院後血壓波動在85~105/55~70mmHg之間。腎上腺CT提示：雙側腎上腺未見明顯異常。皮質醇、ACTH節律正常，臥位醛固酮14.0ng/dL(正常值5.9~17.4)，立位醛固酮22.0ng/dL(6.5~29.6)，臥位腎素4.51ng/mL(0.05~0.79)，立位腎素12.79ng/mL(0.93~6.56)。24小時尿量1550mL，尿鉀27.7mmo/L，尿鉀總量43mmol，尿pH6.5。當日血鉀3.2mmol/L。
患者血鉀降低，尿鉀卻異常增加，並且出現高腎素血症，令人困惑。如果該患者是由於平滑肌痙攣引起的腹瀉導致胃腸道排鉀增加，尿鉀量應大量減少。一元論已無法解釋低鉀和低鈣同時出現，需要考慮並存其他疾病。
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最可能的謎底
尿鉀增加的疾病包括以下幾種：
1. 原發性醛固酮增多症：患者可出現高血壓、低血鉀的症狀，但該患者血壓一直偏低;
2. 腎小管酸中毒：患者可出現堿性尿、酸中毒，但該患者血氣分析一直提示為堿中毒，尿pH不高;
3. Liddle綜合征：同樣也應表現為低血鉀，堿性尿，與該患者不符;
4. Gitelman綜合征和Bartter綜合征：表現為低血壓、低血鉀、高腎素，與本患者症狀相符。因此，應考慮該患者同時患有Bartter綜合征。
Bartter綜合征是一組常染色體突變遺傳病，其特征是腎小管Henle袢升支粗段鹽的轉運明顯減少，根據基因突變類型可分為6型，Gitelman綜合征是其中一種亞型。V型Bartter綜合征為鈣敏感受體(CaSR)功能獲得性突變所致輕度失鹽性腎小管疾病。
甲狀旁腺功能減退可表現為孤立型和綜合征型，均為基因突變引起的遺傳性疾病。CaSR功能獲得性突變同樣可引起甲狀旁腺功能低下及低鈣血症。
圖2 鈣敏感受體在組織中的表達。A.在甲狀旁腺中表達，影響甲狀旁腺激素分泌;B. 甲狀旁腺激素繼而影響成骨過程及血鈣濃度;C.在腎小管中表達，影響腎小管離子分泌。
因此，該患者應考慮為CaSR功能獲得性突變同時引起甲狀旁腺功能減低及Bartter綜合征，這兩種疾病分別引起了頑固的低鈣血症和低鉀血症。低鉀和低鈣終於能用一元論完美解釋了。
圖3 甲狀旁腺功能減退症相關性遺傳疾病
較為遺憾的是，該患者因經濟原因未行基因學檢測，未能證實是否發生CaSR功能獲得性突變。因此，其診斷仍有可供商榷之處。在這個柳暗花明的診斷過程中，我們一直試圖用一元論解釋臨床現象，最終找到了合理的解釋。
原始出處：
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