病例

　　患者男性，67歲，以“體液瀦留、體重增加、疲乏不適2個月”就診。

　　患者有甲狀腺功能低下病史10年，持續接受穩定的甲狀腺素補充治療（甲狀腺素100 μg，qd）。約2個月前，患者自覺不適，全身浮腫，以四肢和麵部為著。當地門診檢查示重度蛋白尿，轉診至梅奧醫院尋求進一步診治。

　　發病以來，患者無氣短、咳嗽、睡眠困難、多尿及頭痛。既往有高脂血症。

　　用藥

　　阿司匹林（81 mg，qd），魚油（1茶匙，qd）,辛伐他汀（40 mg，qd）,左旋甲狀腺素（100 μg，qd）。

　　體格檢查

　　血壓144/90 mmHg，脈搏61次/分，呼吸18次/分。患者神智清，雖對答切題，但反應較慢，定向力無障礙，無急性病容。耳鼻喉檢查未見異常。肺部聽診清晰，心髒檢查未見異常，腹部檢查未見器官腫大。四肢可見凹陷性水腫。無皮疹，神經係統檢查未見明顯局灶性病變表現。

　　實驗室檢查

　　血細胞計數正常。血鈉139 mmol/L，血鉀4.2 mmol/L，碳酸氫鹽27 mmol/L，血尿素氮（BUN）4.3 mmol/L，血肌酐79.6 μmol/L，血清總膽固醇8.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.7 mmol/L 。血清促甲狀腺激素（TSH）71.3 mIU/L（參考範圍是0.5 ~ 5.0 mIU/L），血清白蛋白2.1 g/dl。尿沉渣陰性，蛋白肌酐比為22.6，24小時尿蛋白11 g。結締組織病的血清學檢查均為陰性。

　　提問

　　1. 患者所用甲狀腺素片是否存在配藥錯誤或失效（無活性藥物成分）？

　　2. 患者的甲狀腺功能低下是否與其腎髒病相關？如何進行下一步診斷和治療？

　　回答

　　由於患者年齡較大，且膜性腎病和微小病變性腎病（偶爾）可與隱匿性實體或非實體腫瘤相關，因此必須對其進行一次是否存在隱匿性惡性腫瘤的全麵篩查。針對其新發腎病綜合征，也應進行診斷性腎穿刺，根據活檢結果決定治療。

　　在檢查評估期間，我會將患者的甲狀腺素使用劑量增加至150 μg/d，並在3周後複查其TSH（本欄目近期將提供該病例的詳細診療分析）。