病史簡介

        患者，女，49歲。右下腹痛4小時急診收入病房。

        2年前在外院因卵巢癌行子宮+雙附件切除，術後有化療過，具體不詳。

        查體，下腹正中可見陳舊手術切口，右下腹局限性壓痛，壓痛點較麥氏點略靠外下，無反跳痛，腰大肌試驗陽性，腸鳴音不亢。

        急診查了血常規，白細胞稍高，腹部平片未見異常，右下腹超聲示闌尾稍增粗，提示闌尾炎可能。

        診斷闌尾炎，我們到底要哪些依據?

        1.症狀：腹痛是闌尾炎的核心症狀和鑒別診斷的重點，轉移性右下腹痛最典型，但隻有約一半患者會出現，單純的右下腹痛是常見的主訴，有些會有伴隨症狀，如發熱畏寒寒戰、惡心嘔吐、胃納不佳、腹脹、腹瀉等。

        2.體征：最典型者為麥氏點壓痛反跳痛，但闌尾位於盲腸後位的患者可能不會表現出顯著的右下腹局限性壓痛，闌尾的位置可能變異，局限性的壓痛反跳痛至少提示腹膜炎。至於結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌試驗，因其檢查較繁瑣，且敏感性、特異性並不高，有些醫生不再進行以上檢查。

        3.血象：血常規中的白細胞計數，本就特異性不強，當然大部分闌尾炎病例，是有一定程度升高的。

        4.影像：影像學檢查，主要是超聲和CT。我是堅定的CT派，CT可以很好顯示闌尾位置、粗細、壁是否增厚、周圍是否有滲出或膿腫形成、腔內是否有糞石，而且可以觀察盆腔內其他髒器情況便於鑒別診斷，自己再次閱片，心中更有底，不像超聲，不同醫生的檢查結果質量不穩定，唯一缺點就是費用高一些。

        有時為了節約費用，或者症狀典型，醫生可能通過問病史查體就診斷闌尾炎;有些醫生可能謹慎到常規每個病人都做CT，都可以是醫者仁心的表現。

        鑒別診斷要點，腹膜炎是一定要確認的，否則容易開進去找不到病灶，異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、睾丸扭轉最緊急，是一定要時時注意，避免疏漏。

        對於這例患者，入院時無明顯腹膜炎體征，故再觀察了數小時，但診斷還是覺得不夠明朗，另溝通後發現患者有複查卵巢癌術後是否複發的意願，故予全腹增強CT檢查。

        患者CT圖片

        右下腹髂血管旁可見一圓形囊狀腫塊，周圍炎症改變，闌尾影像無異常。

        結合病史，考慮前次卵巢癌手術清掃盆腔淋巴結後致局部淋巴液回流障礙，聚集形成囊腫，後感染所致。予抗感染治療後疼痛緩解。盆腔清掃後出現淋巴囊腫不太多，感染導致疼痛的更少，這例剛好位於右下腹，就容易誤認為右下腹疼痛最常見的闌尾炎了。