自日本甲狀腺學會(JTA)於2008年發布《兒童期起病Graves病抗甲狀腺藥物治療指南》至今，已曆十年。
不再推薦使用丙硫氧嘧啶（PTU）
期間，兒童Graves病治療領域湧現出很多新證據、新觀點，例如：原則上治療兒童Graves病、兒童等等。
為此，JTA於近日對原指南進行了更新和修訂，來看看小編的總結吧!
一
Graves病的定義
1.Graves病是一種自身免疫性疾病，促甲狀腺素受體抗體(TRAb)刺激促甲狀腺激素(TSH)受體，導致甲狀腺激素生成和分泌增加，引起毒性彌漫性甲狀腺腫。(強烈推薦/共識)
2. 甲狀腺功能亢進的定義是甲狀腺激素的生成和分泌增加;甲狀腺激素過多而無生成增多，稱為甲狀腺毒症。(強烈推薦/共識)
二
Graves病的診斷
1. Graves病的診斷應基於《Graves病診斷指南》（2013JTA）
(強烈推薦/共識)：
1）臨床症狀
甲狀腺毒症表現，包括心動過速、體重減輕、手震顫和出汗;
甲狀腺彌漫性腫大;
突眼和/或特征性眼病。
2）實驗室指標
血清遊離甲狀腺素(FT4)和/或遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平升高;
TSH抑製：<0.1μU/mL;
抗TSH受體抗體陽性，包括TRAb、TSH結合抑製性免疫球蛋白(TBII)、甲狀腺刺激抗體(TSAb);
甲狀腺攝碘率升高。
2. Graves病的嚴重度評估應基於以下標準
(強烈推薦/低級證據)：
1)甲狀腺毒症表現(甲狀腺腫大)的臨床評估;
2)治療前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，輕度<5 ng/dL
(FT4水平可能受檢測試劑盒影響，上述標準僅供參考);
3)超聲檢查結果。
三
Graves病的起始治療
1. 如果Graves病患者未曾接受治療，在起始治療前，應向患者詳細解釋各種治療方案(抗甲狀腺藥物治療、手術治療和放射性碘治療)的優缺點、適應症和禁忌症，並取得患者及家屬的同意。(強烈推薦/共識)
2. 抗甲狀腺藥物的優點包括無放射性碘暴露風險、無需住院治療、不需手術。缺點是：與成人相比，兒童緩解率較低，用藥持續時間更長，藥物副作用發生率較高。(強烈推薦/共識)
3. 手術治療療效可靠、療程短，但手術屬於侵入性操作。為了預防複發，需進行甲狀腺全切或近全切，以減少剩餘甲狀腺組織，術後需要甲狀腺素替代治療。手術需由熟練的甲狀腺外科醫生完成。(強烈推薦/共識)
4.131I治療是一種安全可靠的治療方法，但甲減發生風險較高，輻射暴露可能導致甲狀腺癌和性腺損傷發生風險增加，18歲以下患兒應慎用131I治療。(強烈推薦/共識)
抗甲狀腺藥物治療是兒童
5.(強烈推薦/共識)
四
兒童Graves病的藥物治療
1. 通常情況下，建議使用抗甲狀腺藥物治療Graves病。(強烈推薦/共識)
2. 抗甲狀腺藥物有兩種：甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)，MMI是臨床一線藥物。如果使用PTU治療兒童Graves病，應向家屬詳細解釋患兒可能出現嚴重肝功能不全副作用，經同意後謹慎用藥。(強烈推薦/中級證據)
3. MMI的起始劑量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次(QD)或兩次(BID);PTU的起始劑量是2-7.5mg/kg/d、每日三次(TID)。如果基於體重計算的患兒藥物劑量超過成人水平，通常使用成人劑量(MMI15 mg/d，PTU300 mg/d)。對於嚴重甲亢，可使用兩倍最大劑量。(強烈推薦/中級證據)
4. 對於重度甲狀腺素毒症患者，建議同時使用β受體阻滯劑。(一般建議/共識)
5. 起始治療後，建議每隔2-3周監測不良藥物反應，並至少持續2-3月。除複查甲功外，還應進行血液和尿液檢查。(強烈推薦/中級證據)
五
抗甲狀腺藥物減量、維持治療及療程
1. 血清FT4和FT3水平正常後，可減少抗甲狀腺藥物劑量。(強烈推薦/共識)
2. 通常甲功在服藥2-3月後逐漸穩定，藥物維持劑量的範圍是隔天5 mg至每天5 mg。(強烈推薦/低級證據)
3. 每隔3-4月至少進行一次甲功和血常規檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細胞胞質抗體(MPO-ANCA)，以防止出現MPO-ANCA相關性血管炎綜合征。(強烈推薦/中級證據)
4. 為了維持甲功穩定，可以聯用小劑量MMI和左甲狀腺素(LT4)。(一般建議/共識)
5. 建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18-24月，以降低甲亢複發風險。(一般建議/低級證據)
6. 長期持續抗甲狀腺藥物治療(5-10年)，病情可能完全緩解。(一般建議/中級證據)
六
抗甲狀腺藥物的副作用
1. 如果出現輕微藥物不良反應，如皮疹、輕度肝病、發熱、關節痛、肌痛等，可以繼續用藥;如果症狀持續無改善，應更換為另一種藥物。(一般建議/共識)
2. 一旦發生嚴重藥物不良反應，如粒細胞缺乏症、嚴重肝病、MPO-ANCA相關性血管炎綜合征等，必須立即停藥，使用無機碘製劑防止甲功惡化，改為手術或放射性碘治療甲亢。(強烈推薦/低級證據)
3. 有研究顯示妊娠早期應用MMI可能與新生兒MMI相關性胚胎病相關，如頭皮缺損、臍帶疝氣、導管間質瘤殘留、氣管食管瘺、食道閉鎖、膽囊閉鎖等。建議妊娠早期避免使用MMI。(強烈推薦/中級證據)
七
抗甲狀腺藥物的停藥指征
1.在藥物持續治療期間，如果抗甲狀腺藥物的維持劑量(MMI隔天5 mg至每天5 mg)能夠維持甲狀腺功能正常，可以考慮停藥。(一般建議/低級證據)
2. 如果甲狀腺腫減小，且TRAb維持轉陰，說明病情已緩解。(一般建議/低級證據)
3. 持續使用抗甲狀腺藥物(隔天1片)超過6個月，如果甲功正常，可予停藥。(一般建議/共識)
4. 患兒在學校生活中可以繼續抗甲狀腺藥物治療(如準備入學考試)。(一般建議/共識)(強烈推薦/共識)
5. 多數甲亢複發出現在停藥1年內，少數也有可能在停藥1年以後複發，因此在病情緩解期間仍需進行周期性檢查。(強烈推薦/共識)
八
Graves病的手術治療
1. 甲狀腺切除術是兒童Graves病的有效治療方法。(一般建議/高級證據)
2.手術適應症包括：1)病情複雜的甲狀腺癌;2)由於藥物不良反應，無法使用抗甲狀腺藥物，且不接受131I治療;3)存在甲狀腺腫大，且經抗甲狀腺藥物治療無緩解;4)患者服藥依從性差，甲功不穩定;5)患者希望病情盡快緩解，重返社會生活。(強烈推薦/共識)
3. 手術必須由熟練的甲狀腺外科醫生實施。(強烈推薦/中級證據)
4. 盡可能實施甲狀腺全切除或近全切術，減少殘存甲狀腺組織。(強烈推薦/中級證據)
5. 兒童有更高的甲亢複發率和手術並發症發生率。(強烈推薦/低級證據)
6. 由於甲狀腺切除術後甲功減退，患著需要終身接受甲狀腺激素替代治療。(強烈推薦/中級證據)
九
Graves病的131I治療
1.131I治療是治療Graves病可靠、有效、安全的方法。(一般建議/中級證據)
2.18歲以下患者慎用131I治療，5歲以下兒童禁止使用。(強烈推薦/低級證據)
3. 應由經驗豐富的專家實施同位素治療。(強烈推薦/低級證據)
4. 在進行131I治療前，應向患者充分解釋治療注意事項，並取得同意。(強烈推薦/共識)
5. 在131I治療前，先使用抗甲狀腺藥物和β-阻斷劑使甲功正常。(強烈推薦/低級證據)
6.為確保單次131I治療成功，建議給予充足劑量131I。(強烈推薦/低級證據)
7.131I治療後，甲狀腺毒症可能出現一過性加重。(一般建議/低級證據)
8. 接受131I治療的患者，未來有可能進展為甲減。(強烈推薦/低級證據)
十
甲狀腺危象
1. 甲狀腺危象是一種嚴重、危及生命的甲狀腺毒症表現。(強烈推薦/共識)
2. 甲狀腺危象患者必須收入重症監護病房，接受全方位治療。患者需要及時大量補液、維持體溫、使用大劑量抗甲狀腺藥物、無機碘製劑、β-阻斷劑和腎上腺皮質激素。如果患者症狀沒有改善，應進行血漿置換術。
