病曆資料

患者男性，42歲，因“進行性體重增加3年，反複乏力、浮腫1年”於2011年3月16日入院。患者於2008年起逐漸出現體重明顯增加，當時未予重視。2010年2月無明顯誘因出現反複胸悶、乏力，伴視物模糊、雙下肢水腫，無伴咳嗽、胸痛、納差症狀，自行服用中藥治療後症狀無好轉，遂至本院心血管內科門診，查血壓升高，最高達221/139mmHg(1mmHg=0.133kPa)，空腹血糖達12.7mmol/L。轉診至內分泌科就診。起病以來，食欲好，睡眠欠佳，體重增加25kg。既往體健，無類似家族史。

體格檢查：

體溫36.5益，脈搏77次/min，呼吸17次/min，血壓177/114mmHg，身高168cm，體重85kg，體重指數(BMI)30.12kg/m2，向心性肥胖體型，多血質貌，麵色潮紅，滿月臉，水牛背，背部可見散在痤瘡，全身色素沉著，腹部及雙側大腿內側可見紫紋，皮膚菲薄。心界無擴大，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：

血常規未見明顯異常;血生化：空腹血糖波動於12.7~23.9mmol/L之間，鉀3.26mmol/L，鈉147.8mmol/L，總蛋白55.0g/L，甘油三酯6.48mmol/L;激素水平：血生長激素0.21ng/ml(正常參考範圍0~1.0，下同)，催乳素248.5mIU/L(45~375)，FSH 6.4IU/L(1.4~18.1)，LH 5.3IU/L(1.5~9.3)，睾酮1.53μg/L(2.41~8.27);甲狀腺功能：FT415.8pmol/L(11.5~22.7)，FT34.70pmol/L(3.5~6.5)，TSH 0.21mIU/L(0.35~5.5)。血皮質醇 0：00為751.1nmol/L，8：00為1015.3nmol/L(118.6~618)，16：00為923.3nmol/L(85.3~459.6);ACTH 0：00為24.2pmol/L，8：00為30pmol/L，16：00為22.0pmol/L(0~10.12);24h尿遊離皮質醇(UFC)6895nmol/24h(153.2~789.4);隔夜小劑量地塞米鬆抑製試驗(1mg地塞米鬆)：次晨8：00血ACTH18.6pmol/L，血皮質醇1114.8nmol/L，完全未抑製;標準大劑量地塞米鬆抑製試驗(HDDST，16mg地塞米鬆)：8：00血皮質醇548.2nmol/L，抑製46%;血ACTH 15.6pmol/L;24h尿遊離皮質醇3085.1pmol/L，抑製55%。考慮血皮質醇結果易受多種因素影響，而24h尿皮質醇較穩定，故認為HDDST可以抑製。

影像學檢查：

胸部平片縱隔未見異常。胸、腹部CT平掃與增強掃描(圖1)示前縱隔占位，考慮胸腺瘤可能性大;雙側腎上腺未見異常。垂體MRI平掃與增強掃描未見異常。2011年4月1日在CT引導下對胸腺縱膈腫物行穿刺活檢，病理檢查提示鏡下瘤組織結構、細胞形態和免疫組化表達支持副神經節瘤。

治療經過：

在內分泌科血壓、血糖控製穩定後，於2011年4月13日在心胸外科行縱膈腫物切除術。術中見：腫瘤位於左腔上縱隔，位於升主動脈及主動脈弓旁，大小約4.5x4.0x3.5cm3，質脆，周圍被脂肪組織包繞，與周圍無明顯粘連，胸腔及縱隔未見明顯腫大淋巴結。術後病理檢查(見圖2)：瘤細胞短梭形，排列成巢團狀，可見局部鈣化，免疫組化染色ACTH(+)、CgA(+)、S-100(+)。

術後情況：

脈搏123次/min，血壓115/75mmHg，血糖6.2mmol/L。術後24h尿遊離皮質醇呈進行性下降：7天後為32.9nmol/24h，10天後為15.2nmol/L。2011年5月12日至6月9日患者返院複查，體重63kg，向心性肥胖，皮膚色素沉著減輕，紫紋變淡，每日監測血壓正常，多次測量血鉀、血糖正常;8頤00血皮質醇132.2nmol/L，血ACTH3.6pmol/L，24h尿遊離皮質醇180nmol/24h。

討論

異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome，EAS)是由於垂體以外的腫瘤產生ACTH，刺激腎上腺皮質分泌過量的皮質類固醇所致，占所有庫欣綜合征發病的10%~20%。大部分EAS不能被HDDST抑製，但極少部分可被HDDST抑製。根據Isidori等對383例EAS病例病因的統計，支氣管類癌腫瘤占>25%，肺小細胞癌約20%，其次為胸腺腫瘤(11%)、胰腺腫瘤(8%)、甲狀腺髓樣瘤(6%)、腎上腺嗜鉻細胞瘤(5%);而副神經節瘤致EAS者則罕見報道，國內尚未有文獻記錄。

副神經節瘤是一類很少見的軟組織神經內分泌腫瘤，起源於神經脊細胞，大多數為良性，惡性發生率2.4%~14%。一般為無痛性腫塊，部分能合成、分泌和儲存兒茶酚胺及嗜鉻蛋白顆粒，表現為交感神經興奮，極少數副神經節瘤能產生如ACTH等肽類神經激素，而出現典型庫欣綜合征表現。治療上，通過手術徹底清除副神經節瘤腫瘤組織是最有效的途徑。

本病例患者有典型的庫欣綜合征症狀，檢查提示血ACTH、皮質醇及24h尿遊離皮質醇明顯增高，血尿兒茶酚胺因本院外送檢驗中心未開展故未查，血ACTH及皮質醇節律異常，隔夜小劑量地塞米鬆抑製試驗未能抑製，HDDST可抑製;垂體MR未見異常，胸部CT掃描報告提示胸腺瘤;胸腺腫物的穿刺活檢及術中病理均明確表明為副神經節瘤，因此可明確診斷為致異位ACTH綜合征的縱隔副神經節瘤。術後患者隨診ACTH、皮質醇、24h尿遊離皮質醇恢複正常水平，血壓、血糖水平亦隨之下降，說明治療有效。

經典的HDDST是皮質醇增多症病因鑒別診斷的經典方法，垂體性的庫欣病可被抑製到對照日50%以下，腎上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑製。而腫瘤異位分泌ACTH約90%不被抑製，但某些EAS，如支氣管類癌分泌ACTH與眾不同，可被大劑量地塞米鬆抑製。本病例提示，臨床上遇到有典型的庫欣綜合征表現，伴明顯血壓升高、血糖升高、低血鉀患者，即便HDDST能抑製，也應高度警惕EAS的可能，需完善胸、腹CT的檢查，以免漏診、誤診。若有條件，雙側岩下竇血ACTH水平是鑒別庫欣病與EAS的金標準。