[1]：患者，女，74歲，因“上腹隱痛不適半年，伴惡心嘔吐20天”入院。一周前行胃鏡檢查：萎縮性胃炎伴。尿酮體150mg/dL。給予頭孢類抗生素、甲氧氯普胺、法莫替丁治療，症狀緩解不明顯。近半年消瘦5kg，有怕熱、心悸等症狀，但無明顯進食亢進、易激動等症狀。病程中大小便無明顯異常。
既往體健，否認高血壓，糖尿病，肝炎，結核等病史。家族中其他成員無甲亢，糖尿病史。查體：精神萎靡，反應遲鈍，體型消瘦，皮膚鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓(3cm)，對光反射靈敏。雙肺無異常，心率：90次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力高，雙側巴氏征陽性。
輔檢
：血尿糞常規及肝腎功基本正常，血沉，凝血，腫瘤標誌物正常。腹部增強CT示：①肝內多發小囊腫;②左腎小囊腫;③右腎盂內鈣化點;④腹膜後淋巴結腫大。頭MRI未見異常。甲功：FT34.4pg/mL，FrT42.22ng/dL，T32.0ng/mL，T411.4μg/dL均升高，TSH0μIU/mL減低。甲狀腺超聲：雙側甲狀腺多發囊實性占位性病變。
治療
：予抑酸，保護胃黏膜，營養對症支持治療，患者嘔吐仍未緩解，每日嘔吐3-4次，非噴射狀，為胃內容物，不伴頭暈，頭痛，視物旋轉，耳鳴等症狀。請內分泌科會診，考慮甲亢診斷成立。予甲巰咪唑片10mg3次/日，普萘洛爾10mg4/日等，治療1周左右，患者上腹疼，嘔吐症狀明顯緩解。
分析
：入院後予抑酸保護胃黏膜，營養對症支持治療，嘔吐症狀緩解不明顯，因此嘔吐不能用胃炎解釋。病程中無發熱，頭痛，嘔吐不呈噴射狀，頭顱MRI正常，不能用顱內病變解釋。嘔吐時不伴有視物旋轉，耳鳴等，也不能用前庭，耳蝸病變解釋。入院前尿酮體：150mg/dL，入院後複查尿酮體正常，也不能用糖尿病酮症解釋腹痛。經甲硫咪唑，普萘洛爾等治療後，患者嘔吐，腹痛症狀明顯緩解，可證實與甲亢有關。
甲狀腺功能亢進症(甲亢)，是臨床上常見的內分泌疾病，是由多種病因導致甲狀腺激素(TH)分泌過多所致的機體神經係統、循環係統、消化係統、心血管係統等一係列高代謝症候群，以及高興奮症狀和眼部症狀臨床綜合征。由於其臨床表現變化多樣，涉及多個係統，部分患者表現不典型或僅某一係統症狀為主，而無明顯突眼、手顫、甲狀腺腫等症狀，易被誤診、漏診。據文獻報道，誤診率極高達80.8%[2]。淡漠型甲狀腺功能亢進症，為甲亢的特殊類型，起病隱匿，多見於中老年人，缺乏甲狀腺中毒症狀，常呈現不典型甲狀腺功能亢進症[3]。往往以某一係統症狀，尤其是消化係統和心血管係統症狀為主要表現。
本病目前病因尚不明確，可能由於交感神經對甲狀腺激素不敏感以及兒茶酚胺耗竭所致，甲狀腺激素尚可興奮心肌腺苷環化酶活性，增加β受體的數目和心房的應激性，增加心髒的負荷。由於甲狀腺激素有氧化產熱作用，可直接作用於消化道黏膜，胃腸道對過高的甲狀腺激素反應遲鈍，因此，患者表現食欲欠佳、腹瀉、消瘦、惡心嘔吐;加上甲亢長期得不到治療，導致機體嚴重消耗。若以嘔吐為主要表現者，則認為是甲狀腺激素刺激了頸靜脈竇和主動脈弓的化學感受器。有人觀察到，上段胃腸道蠕動明顯減弱與低鎂血症有關[4]，後者可直接作用於支配上段胃腸道平滑肌的自主神經並導致嘔吐。患者呈現消耗體質，經抗甲狀腺藥物治療取得了明顯療效。
老年人不典型甲亢的主要臨床特征為：
1.心髒型
：在部分老年甲亢患者中，常以心血管係統的異常表現為主訴，如心悸、胸悶、心前區痛等。心律失常以房顫為多見。而其他甲亢症狀不典型，有心房顫動的老年患者易發生心力衰竭，其機製在於甲狀腺激素與兒茶酚胺有許多共同生理作用，甲亢使兒茶酚胺反應加強，氧耗增加，興奮性增強，發生房性心律失常，長時間可發生甲亢性心肌病，易被誤診為冠心病、高血壓心髒病、心力衰竭、擴張型心肌病等。
2.胃腸型
：老年性甲亢以消化道症狀為唯一首發症狀也多見，腸蠕動增強引起腹瀉，易誤診為腸炎;也常見食欲減退、惡心、嘔吐，伴體重下降等。
3.消瘦型
：以消明顯瘦為主訴就診，常誤診為惡性腫瘤。
4.淡漠型
：呈現出神誌淡漠，反應遲鈍、嗑睡或昏迷、心率不快、厭食、怕冷、抑鬱等與一般甲亢相反症狀。
5.精神障礙型
：出現精神病樣症狀，如多疑、躁狂、幻覺、妄想等。
6.肌病型
：甲狀腺肌病為老年人甲亢另一顯著特征，發作時多有低血鉀，可能由於K+過多轉移至細胞內所致。甲亢時，甲狀腺激素增加Na+-K+-ATP酶活性有關，易誤診為周期性麻痹，表現為蹲、坐時不能起立，甚至行走困難。
7.其他
：以肝功能損害，甚至黃疸為主要表現。
本病臨床表現缺乏特異性，而老年人組織反應性及增生性減弱，組織老年性萎縮，而心血管、消化、神經係統表現比年青人甲亢更多見，加上老年人常患有其他疾病，可與各種疾病症狀交叉混淆在一起，難以分辨，極易漏診、誤診[5]。如本例患者表情淡漠、反應遲鈍、精神疲倦、行動遲緩等神經症狀，易誤診為植物神經功能紊亂及神經係統疾病。體重減輕、嘔吐、腹瀉者易誤診為惡性腫瘤疾病。臨床應仔細詢問病情，以消化道或心血管係統等為首發症狀的老年患者，在除外其他相關係統疾病的同時，需重視檢查甲狀腺功能，及早作FT3、FT4、TSH及甲狀腺131I攝取率峰值測定，及早發現治療，以免發生甲狀腺危象。
