患者，男性，51歲。因反複上腹不適8年，發現雙側腎上腺占位性病變24天，於2003年10月入院。
患者於8年前無明顯誘因出現上腹部不適，飽脹、噯氣，在當地醫院做胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，對症治療2～3個月後症狀緩解而自行停止治療；此後偶有上腹部不適，但皆未在意。入院前24天病人又出現上腹部飽脹不適，且較以往加重，在當地醫院做腹部CT示“雙側腎上腺占位，轉移瘤可能”。生化檢查癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、肝功能等指標均正常。為進一步明確診斷而轉入我院。追問病史，病人自發病以來無頭暈、頭痛，無血壓升高、麵色蒼白、大汗淋漓、心悸等，無軟癱及肢體乏力，無嘔吐腹瀉，無體重減輕。患者平素體健，已戒煙酒8年。其父因肺癌去世。
入院查體 體溫、脈搏、呼吸均正常，血壓130/80 mmHg，一般情況良好，神誌清，全身皮膚和黏膜無黃染、紫紋，無色素沉著和出血點。淺表淋巴結未觸及腫大，甲狀腺不腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及幹濕羅音。心率84次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛和反跳痛，腸鳴音正常，雙腎區叩擊痛(-)。雙下肢無水腫，神經反射正常。
實驗室檢查 血尿糞常規正常,肝腎功能和血脂、血電解質及24h尿電解質均正常。網織紅細胞計數1.3%(正常值0.5%～1.5%，下同)，血沉12.0 mm/h(0～15 mm/h)；乳酸脫氫酶746 IU/L(91～192 IU/L)； 血β2-微球蛋白(MG)3.4 ng/ml(1.4～3.4 ng/ml)，尿β2-MG 160 ng/ml (<150 ng/ml)；糖類抗原CA125、CA199正常；CEA、AFP、甲狀腺功能均正常；血漿腎素活性(PRA)、血管緊張素II、血醛固酮、24h尿醛固酮、尿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺均正常；血皮質醇(F)8 am 16.3 μg/dl，4 pm 4.8 μg/dl，12 pm 5.7 μg/dl；二次尿F分別是：48 μg /24h和62 μg /24h(20～90μg /24h)；二次血促腎上腺皮質激素(ACTH)均正常。心電圖正常。
影像學檢查：X線胸部正位片示：兩肺紋理增多，稍模糊。頭顱及頸部CT平掃未見異常。腹部B超示“雙側腎上腺實質性占位，右側腎上腺區見一大小為6.4 cm×7.5 cm×8.0 cm低回聲區，左側腎上腺區見一大小為1.1 cmm×5.6 cm×5.5 cm低回聲區，形態均呈類園形，邊界清，內回聲欠均勻”。雙腎上腺CT平掃加增強(見圖1)：雙側腎上腺區均可見一橢圓形軟組織密度影，密度均勻，邊緣光整，右側約為7.35 cm×4.74 cm，左側為7.44 cm×4.67 cm。平掃CT值約為35 Hu；增強圖像顯示輕度強化，CT值為45 Hu。所見部分雙腎形態大小位置正常，未見異常密度影，腹膜後未見異常淋巴結影。18F-氟脫氧葡萄糖(FDG) 正電子發射體層掃描(PET)檢查顯示：雙側腎上腺惡性腫瘤。
診治經過
在排除雙側嗜鉻細胞瘤的前提下，為進一步明確腫瘤的性質，在CT引導下行一側腎上腺穿刺活檢，鏡下見少量散在小圓形細胞，核大深染，異型，分裂相易見。病理診斷：惡性腫瘤，免疫組化標記結果符合非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細胞型；免疫組化標記：異常細胞白細胞共同抗原(LCA)陽性,全B淋巴細胞抗原(L26，CD79a)陽性，CD3陰性,上皮膜抗原(EMA)陰性，混合型細胞角蛋白(AE1/AE3)陰性，過氧化物酶(MPO)和波形蛋白(VIM)陰性(見圖2，3)。基因重排病理結果提示：免疫球蛋白重鏈框架2A區和3A區(IgH Fr2AFr3A)克隆性重排，抗原T細胞受體無克隆性重排。
骨穿結果顯示，骨髓高度增生活躍，粒、紅、巨三係均增生活躍，粒紅比下降，血小板散在或小簇可見。根據臨床特點、生化檢查、影像學檢查和活檢結果，診斷為雙側腎上腺原發性淋巴瘤。
遂予以患者CHOP方案(環磷酰胺，長春新堿，米托蒽醌，潑尼鬆)進行誘導治療，化療後患者病情穩定；21天後又入院行第二次強化治療，第二次化療前病人血清乳酸脫氫酶已恢複正常(126 IU/L)，24小時尿皮質醇237.4 μg/dl，血ACTH 12.5 pg/ml。雙腎上腺CT平掃加增強結果示：化療後雙腎上腺與治療前CT片比較腫塊明顯縮小(見圖2)。腹部B超示：右側腎上腺區腫物為4.9 cm×1.0 cm×2.8 cm，左側腎上腺區腫物為3.5 cm×1.3 cm×0.69 cm。綜上提示患者經過化療後，腫塊顯著縮小，化療有效。此後患者一直在我院進行化療，療程中腎上腺皮質功能維持正常水平，但於2004年11月出現後腹膜淋巴結和肝內淋巴結腫大，2005年6月30日病人因並發肺部感染、高熱，經搶救無效死亡。從確診至病逝共計20個月。
討論
腎上腺偶發瘤是指因腎上腺以外的疾病或查體時行影像學檢查而發現的腎上腺占位性病變。它屬於一類特殊疾病的定義，而不是診斷。隨著B超、CT及MRI等影像學技術的普及與發展，人們可以發現越來越多的偶發瘤。文獻報道在中年人群，腎上腺偶發瘤的發生率約3%, 而在老年人群可高達10%。臨床上腎上腺偶發瘤常見於腎上腺髓樣脂肪瘤、腎上腺囊腫、腎上腺血腫、腎上腺腺瘤、腎上腺癌腫以及腎上腺轉移性腫瘤等等，而雙側腎上腺偶發瘤罕見。由於腎上腺偶發瘤多缺乏臨床表型，因此鑒別診斷較困難，應注意：第一，病人的體征、表現及其他轉移相關表現的識別；第二，腎上腺皮質和髓質功能的評定；第三，影像學檢查手段如B超、CT和MRI及核素檢查間的相互補充和印證，此不僅對定性定位診斷有幫助，而且對日後隨訪中治療效果評定至關重要。CT掃描通常能區分腎上腺良、惡性腫瘤，如腎上腺皮質腺瘤往往呈均質型，低密度，圓形或卵圓形，邊界清楚規則；相反，腎上腺皮質癌往往密度不均，形狀和邊界不清；第四，在以上措施仍不能明確病因且基本排除嗜鉻細胞瘤的基礎上，則可采取穿刺活檢等侵入性檢查手段以明確診斷。
本患者的臨床特點有：(1)中年男性，因腹部不適常規B超時發現雙側腎上腺占位；(2)CT、MRI和PET皆證實雙側腎上腺占位；(3)血LDH明顯上升，血β2-MG正常高限，尿β2-MG升高；(4)無腎上腺皮質和髓質功能增強或降低的臨床表現和生化異常；(5)穿刺活檢示細胞核大深染，異型，分裂相易見；(6)免疫組化示有特異性腫瘤標誌物；(7)骨髓穿刺和活檢正常。根據上述特點確診為雙側腎上腺原發性淋巴瘤。
惡性淋巴瘤是一種源於淋巴造血組織的實體瘤，其發病可能與病毒感染、機體免疫缺陷有關。淋巴瘤可分為霍奇金病與非霍奇金病兩類。臨床表現大多首先侵犯淺表淋巴結或深部淋巴結，少數以結外組織(器官)為首發表現。源於內分泌器官的惡性淋巴瘤少見，隻占結外組織的3%, 多數是甲狀腺組織受累。以腎上腺為首發部位的惡性淋巴瘤更為少見, 由於雙側腎上腺均有淋巴組織, 故臨床上多表現為雙側受累，為單側發病的2倍。多數腫瘤病理為大細胞B細胞型，可有(或)淋巴結病，可伴有腎上腺皮質功能不全或高鈣血症。
腎上腺原發性淋巴瘤(PAL)的臨床表現包括：發熱、體重減輕、腹痛以及和腎上腺皮質功能不全相關的症狀，如乏力、皮膚黏膜色素沉著、低鈉血症和高鉀血症等，但多缺乏特異性。PAL好發於男性，男∶女為7∶1，發病年齡多在65歲左右(38～87歲)。從腫瘤發生學角度而言，p53和c-kit基因突變可能是導致淋巴瘤的原因。
PAL是一種非常少見的疾病，目前治療效果不肯定。由於67镓(67Ga)核素對淋巴瘤細胞有高度親和性，因此從70年代開始，國外就采用67Ga掃描成像技術診斷淋巴瘤，陽性率較高。目前，67Ga同位素閃爍掃描對診斷該病以及確定分期並判斷療效有非常重要的價值。如果經67Ga全身掃描隻有雙側腎上腺組織有異常的放射性濃聚，而其他腎上腺外組織未見異常濃聚，則高度提示腎上腺原發性淋巴瘤的診斷。近來有報告顯示18F- FDG腫瘤葡萄糖代謝PET顯像技術，在區分腎上腺良惡性腫瘤方麵敏感性和特異性分別是100%和94%，因此該技術在診斷腎上腺惡性淋巴瘤中也有很大的價值。雖然本例患者未行67Ga同位素閃爍掃描檢查，但經18F- FDG PET檢查，同樣顯示隻有雙側腎上腺組織異常濃聚，提示雙側腎上腺惡性腫瘤。
隨著超聲、CT、MRI技術的廣泛使用，特別是在超聲或CT引導下細針穿刺抽吸活檢的應用，在臨床實踐中PAL已不容易被誤診。
由於PAL位於腹膜後，病人多無特異性症狀，明確診斷時，腫塊體積多已很大，部分可以侵及周圍組織或髒器，因此大多數病人預後不佳。對該病的治療目前主張先化療，采用CHOP方案。此期間應嚴密觀察化療藥物的不良反應，包括胃腸道反應，肝腎功能、腎上腺皮質功能及骨髓抑製情況等。
近年來，單克隆抗體立妥昔單抗在淋巴瘤中的應用已取得較好的療效。此製劑主要用於複發的低度惡性或濾泡型非霍奇金淋巴瘤。立妥昔單抗與B淋巴細胞上CD20結合，引發B細胞溶解的免疫反應。細胞溶解的機製可能包括補體依賴性細胞毒性(CDC)和抗體依賴性細胞毒性(ADCC)作用。該製劑在體外還可誘導淋巴瘤細胞凋亡。現又證實立妥昔單抗可使耐藥的淋巴瘤細胞對化療敏感。由於該藥與CHOP方案無交叉耐藥，毒性不重疊，且有協同作用，故可聯合應用。
PAL極為罕見，該病的治療主要包括手術、聯合化療，手術治療後輔以化療和(或)放療，並根據患者腎上腺功能狀況應用糖皮質激素。單純放療或手術治療效果欠佳。目前，多數采用化療或手術切除+術後聯合化療，可使疾病部分或全部緩解。但是，因為病例數少，無法比較何種治療方法對患者長期生存更為有利。本病預後差，淋巴結外受侵並乳酸脫氫酶升高是其預後差的兩個主要預測因素，若出現皮質功能減退，則預後更差；治療後病人往往會出現皮質功能減退，因此，化療後應嚴密觀察病人的治療反應，尤其是腎上腺皮質功能狀況。化療後需對影像學資料進行前後對比，判斷療效，及時修正治療策略，以延長患者的生存期。有文獻報告，55例PAL患者從診斷到死亡時間為3天至26個月，本例患者從診斷至死亡時間為20個月。
