PROCESS(早期膿毒性休克的基於方案治療)試驗發現，在美國31個急診科所納入的1341例患者中，程式化標準治療組的院內60天死亡率，與常規治療組及程式化早期目標導向治療組相似(分別為18.2%、18.9%和21%)35。ARISE(澳大拉西亞地區膿毒症複蘇評估)試驗證實了這一結果，該研究報告稱，在澳大利亞和新西蘭51個中心納入的1600例早期膿毒性休克患者中，EGDT組和常規治療組的90天死亡率相似51。PROMISE(膿毒症的程式化管理)試驗，納入了英格蘭地區56家醫院的1260例患者，研究者發現，EGDT沒有給早期膿毒性休克患者帶來任何死亡率方麵的益處，反而增加了治療強度和費用50。這些結果與多個先驗亞組的結果一致，包括按人口統計學特征、疾病嚴重度、患者納入時間以及(血)乳酸水平進行分層的亞組。有研究者隨後對PROCESS、ARISE和PROMISE試驗進行的多項薈萃分析已證實，在資源良好的國家，EGDT不僅未能帶來死亡率方麵的益處，反而增加了醫療(資源)的使用以及ICU的入住59-62。值得注意的是，這些研究所納入患者的生理狀況不同於之前的研究，並且患者入組前的複蘇狀況也較前有所改善63。研究者也在資源較差的地區對改良版EGDT方案進行了測試，發現患者的轉歸沒有改變53。
鑒 於 研 究 多 步 驟 方 案 所 帶 來 的 挑戰，SepsisPAM(膿毒症與平均動脈壓)試驗對休克方案中一個單一組分——平均動脈壓目標進行了測試64。在法國的776例膿毒性休克患者中，與低平均動脈壓目標(65～70 mm Hg)相比，高平均動脈壓 目 標(80～85 mm Hg)在 28 天 生 存 率方麵並不具有優勢[風險比為1.07(95%CI為0.84～1.38)，P=0.57]52。值得注意的是，在高平均動脈壓目標組中，有高血壓病史亞組患者的急性腎損傷發生率和腎替代療法使用率較低。除此項研究外，一項薈萃分析證實，在協助指導膿毒性休克的血壓管理方麵，尚缺乏依據65。最
初的EGDT方案還設定了高的血紅蛋白目標值(>10 g/dl)。近期的斯堪的納維亞TRISS(膿毒性休克的輸血需求)試驗，對1005例膿毒性休克患者進行研究，證實較低的血紅蛋白閾值(7 g/dl)與較高的血紅蛋白閾值(9 g/dl)相比，90天死亡率相似，並使輸血量減少50%54。
輔助治療
膿毒性休克的許多輔助治療以幹預固有免疫反應和凝血級聯係統為目標。但隻有很少的試驗證實其有益處，其中最引人注目的是活化蛋白C和TLR4拮抗劑Eritoran66，67。然而，像糖皮質激素這樣的特異性輔助治療，在膿毒性休克中仍在繼續廣泛使用68。一項大規模陰性臨床試驗69和2009年的一項存有爭議的係統評價，使得有關糖皮質激素是否能改善28天死亡率或使休克逆轉的爭議延伸和持續70。最近一項薈萃分析，報告了納入近1000例患者的8項試驗，研究者發現，氫化可的鬆(≤300 mg/d)與28天死亡率無顯著改變相關，但降低了7天和28天的休克發生幾率71。共識指南建議，小劑量糖皮質激素療法僅在血管加壓藥依賴的膿毒性休克患者中使用，且一旦不再需要血管加壓藥就停用(糖皮質激素療法)21。有關糖皮質激素療法利與弊的更全麵討論見他處68。
不確定領域
在膿毒性休克中，及時給予靜脈補液是一種普遍應用的療法，然而，這項治療在許多方麵仍屬未知。第一，液體推注療法的時機(例如，在院前還是在急診科進行)和效果尚存疑問72;第二，尚沒有試驗對膿毒性休克早期使用平衡晶體與非平衡晶體進行直接比較;第三，理想的複蘇目標仍是一個重要的知識缺陷，尤其是近期的證據提示，在全身血流動力學擴增與不同的局部灌注測量指標之間，可能有某種脫節73。此外，在膿毒性休克中，液體過度應用也常見 74，需要開展更多的工作，以了解停用液體的最佳時機和方法。
討論
休克的類型學信息來自特殊生理狀態下的經典動物實驗，例如，擠壓傷，血容量不足，或大量失血。並由此形成了基 於 積 極 液 體 複 蘇 的 休 克 臨 床 救 治 方法，這些救治方法獲得了來自小規模、單中心臨床試驗證據的支持63。目前，由於現代(臨床)實用性試驗納入了大量的、生理學表現複雜的患者，導致休克的潛在異質性更加明顯。雖然對罕見病例總是難以下定義，但近期試驗中納入標準的多樣性，突顯了專家們在此方麵缺乏共識，甚至對於休克的核心要素也是如此75。由於臨床醫師和研究者試圖在休克表現最早出現時，就對其進行治療，使得該問題被放大。最後，一種采用易於檢測的臨床特征進行休克快速診斷的簡單策略，可 能 有 助 於在大多數病例中降低總死亡率。然而，對於那些有複雜生理學表現或隱匿表現的病例，可能需要一種更為準確的、源於生物學表型和先進血流動力學監測的方法。
這篇綜述有幾點局限。第一，我們的檢索限製在過去5年內，剔除了2010年以前的文章;第二，我們討論了休克的快速診斷和治療，在較晚期，各種診斷工具及治療方法的益處或害處均不同 76。第三，休克指南不常更新——對於新證據的處理不夠靈活，在一些試驗中，常規治療與幹預措施等效，這對指南的更新也是挑戰。最後，這篇綜述中的很多研究納入了沒有膿毒性休克的患者。這些研究納入了伴有或不伴有不同程度器官功能障礙的膿毒症患者。因此，不同研究的休克發生率範圍從13%到100%不等，由於試驗存在異質性，很少有薈萃分析能夠將重點完全放在膿毒性休克上。
結論
膿毒性休克是一種臨床急症。對於膿毒性休克的快速診斷，應從獲取重點病史、對感染的體征及症狀進行體檢開始，可能需要進行聚焦超聲檢查，以識別休克複雜的生理學表現。如近期的證據所示，臨床醫師應了解旨在恢複充分的循環而立即給予靜脈輸液和血管活性藥物治療的重要意義及基於方案療法的局限性。
[JAMA2015，314(7)：708-717. doi:10.1001/jama.2015.7885(] 呂藝 譯)
