克裏斯托弗·W·西摩等美國賓夕法尼亞州匹茲堡市匹茲堡大學醫學院重症監護醫學和急診醫學係
主要的治療進展
許多因素有助於持續改善休克的病死率，包括早期識別和及時的幹預。一例膿毒性休克患者的處理流程通常要經過搶救、優化、穩定和逐級降階梯治療等過程(圖，見E3版)26。雖然搶救步驟可能會根據不同的誘因而有所不同，但是，對於膿毒性休克成人患者，通常需要立即建立靜脈通路，輸液，給予升壓藥及旨在恢複充分血循環的治療。我們簡要概述這些議題的主要進展(表1，見上期)。
晶體
在出現膿毒性休克時，關於晶體液，有許多種選擇。雖然目前已有各種在滲透壓、無機/有機陰離子方麵均不同的晶體供使用(這幾乎都與血漿完全不同)38，但在美國，生理鹽水仍在廣泛使用37。一項序貫性觀察性試驗在一個單一ICU對所有輸液療法中的非限氯液體與限氯液體進行了研究，其中10%的患者處於休克狀態，研究共曆時18個月。研究者發現，在研究的第一階段(主要使用富含氯的靜脈液體)，急性腎損傷和衰竭分級均增加[RIFLE定義的分級[危險、損傷、衰竭、腎功能喪失以及終末期腎病)]39。還有研究者在一項納入18916例膿毒症患者的網絡薈萃分析中，對14項不同RCTs中的6種不同液體進行了間接比較。他們報告，平衡晶體略優於生理鹽水[比值比(OR)為0.78[95%CI為0.58～1.05)]，盡管置信度為低中度，且未報告膿毒性休克亞組患者的情況8。同一組研究者還在不同的研究中，對平衡晶體和生理鹽水進行比較，發現腎替代療法的應用並沒有差異9。鑒於這種研究結果所表現出的持續均勢，SPLIT(比較鹽水與血漿-Lyte148用於重症監護液體療法的比較)研究正在對平衡晶體與0.9%生理鹽水進行比較40，41。
膠體
在危重患者中，諸如白蛋白、右旋糖酐、明膠或羥乙基澱粉等膠體的應用最為廣泛，盡管在不同的ICU以及不同的國家，應用有所不同42。臨床醫師對膠體的選擇，受膠體的可用性、成本及期望使間質水腫最小化的影響。許多醫師認為，休克時，可通過膠體來實現血管容量的增加，但是，治療效果受到分子大小、濃度以及炎症反應中內皮細胞變化的影響43。在ALBIOS(白蛋白用於意大利人的轉歸研究)試驗中，研究者將100個ICU中的近1800例重症膿毒症患者隨機分為含白蛋白的晶體和單用晶體組，發現28天死亡率沒有差異44。一項限於膿毒性休克患者的事後分析提示，白蛋白可給28天死亡率帶來獲益[相對危險(RR)為0.87(95%CI為0.77～0.99)]，而未影響安全性。CRISTAL(膠體和晶體用於危重患者複蘇的比較)試驗在57個ICU中的2857例休克成人患者中對晶體和膠體進行了比較，結果顯示，28天死亡率和腎髒轉歸無差異45。這些研究基於來自6S(斯堪的納維亞羥乙基澱粉用於重症膿毒症/膿毒性休克)和CHEST(晶體與羥乙基澱粉的比較)在重症休克患者中試驗的數據46，47。試驗將7000多例患者隨機分為降低濃度的6%羥乙基澱粉130/0.4組和晶體組，發現90天至1年死亡率沒有改善，卻觀察到腎替代療法使用升高48。這些研究顯示，白蛋白對膿毒性休克沒有明確的益處或者害處，並證據繼續支持低濃度羥乙基澱粉溶液有害(表3)。
幾項薈萃分析已發現了一致性的結果。一項在嚴重膿毒症患者中采用直接和間接比較的網絡薈萃分析顯示，羥乙基澱粉與晶體相比，死亡率較高[RR=1.13(95%CI為0.99～1.30)，高置信度)，而白蛋白或明膠與晶體相比，則均無差異[白蛋白與晶體相比的RR=0.83(95%CI為0.65～1.04)，中等可信度;明膠與晶體相比的RR=1.24(95%CI為0.61～2.55)，極低可信度]。對白蛋白與羥乙基澱粉進行的間接比較顯示，結果有利於白蛋白[RR=0.73(95%CI為0.56～0.95)，中等置信度]8。其他對膿毒症所進行的薈萃分析也已確認，羥乙基澱粉與其他溶液相比，腎衰竭發生率或全因死亡率較高，盡管尚缺乏對休克患者進行嚴格評估的薈萃分析(附錄中表2)9。
血管加壓藥
盡管循環容量充分，但休克仍持續存在，則建議使用血管加壓藥以維持重要器官的灌注。諸如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺和苯腎上腺素等血管加壓藥在半衰期、β和 α腎上腺素能刺激及給藥方案方麵均不同。近期的證據是來自 SOAPⅡ試驗(重症患者膿毒症的發生)，該試驗是一項在8個中心進行雙盲RCT，在入住ICU、一致性的1679例休克患者中對去甲腎上腺素和多巴胺進行比較，62%的患者有膿毒症(表3)49。雖然結果顯示28天死亡率或預先設定的膿毒性休克亞組沒有差異，但多巴胺組的心律失常明顯增加。一項納入6個膿毒性休克試驗的薈萃分析顯示，多巴胺與去甲腎上腺素相比，死亡率升高 [RR=1.12(95%CI為 1.01～1.20)，附錄中 e 表 3]56。因此，專家觀點26和共識指南21均建議將去甲腎上腺素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥。對於膿毒症患者中的血管擴張性休克，也可用內源性激素——血管加壓素進行逆轉。隨後發表的薈萃分析顯示，使用血管加壓素，盡管未能改善死亡率，但可減小去甲腎上腺素的劑量，並且結果還顯示治療是安全的57，58。共識指 南 提 議，對 於 正 在 接 受 劑 量 至 少 為0.155 μg/(kg·min)去甲腎上腺素治療、且沒有禁忌證的患者，可以給予固定劑量(0.03～0.04 U/min)的血管加壓素。在出現諸如快速心律失常，肢體缺血，或者其他的副作用，可選用其他替代的血管加壓藥1。
方案
現行指南及一個專家意見建議，臨床醫師可將一種結構化(structured)的方法整合到膿毒性休克的複蘇中21，30。初始處理原則包括，快速識別，及時給予抗生素，獲取培養物和控製感染源。在完成這些初始步驟後，新的證據表明，與臨床評估髒器灌注和無方案的的治療相比，基於方案的、早期目標導向療法(EGDT)可能隻帶來很少的生存優勢(表3)35，50，51。
(未完待續。後續內容包括結果中的其他內容、討論、臨床要點以及結論)
