克裏斯托弗·W·西摩等 美國賓夕法尼亞州匹茲堡市匹茲堡大學醫學院 重症監護醫學和急診醫學係

意義膿毒性休克是一種臨床急症，美國每年罹患膿毒性休克的患者超過23萬例。

觀察結果與進展在疑似或有確診感染的情況下，臨床上通常將膿毒性休克定義為低血壓(≤90mmHg)或者低平均動脈壓(≤65mmHg)，並伴有低灌注體征(例如，少尿，高乳酸血症，外周組織灌注不良，或精神狀態改變)。推薦采用聚焦超聲檢查來及時識別複雜的生理學變化(例如，低血容量或心源性休克)，而有創血流動力學監測僅被推薦用於經選擇的患者。3項隨機臨床試驗的結果表明，在膿毒性休克時，與沒有方案的治療相比，基於方案的治療幾乎沒有優勢。不再推薦使用羥乙基澱粉。有關不同晶體液和白蛋白的作用，目前仍然存在爭議。

結論和相關性關於膿毒性休克的及時診斷，應當從獲取患者的病史以及對感染症狀和體征進行檢查開始，可能需要進行聚焦超聲檢查來識別休克時的、較為複雜的生理學表現。臨床醫師應當了解，如近期研究證據所顯示的、旨在恢複充分的循環的及時給予靜脈輸液和血管活性藥物治療具有重要意義，還應當知曉，基於方案的治療存在局限性。

JAMA2015，314(7)：708-717.doi:10.1001/jama.2015.7885

休克是伴有組織灌注不充分的、危及生命的循環衰竭1。典型的表現是低血壓(≤90mmHg)或者低平均動脈壓(≤65mmHg)，並伴有低灌注的臨床體征。人們既往將休克歸因於對損傷的一種神經學反應，是針對循環而作出的血管舒縮變化，或者是由失血引起2。20世紀中期以前，布萊洛克和韋爾將休克分成不同的類型：心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克或血管源性休克3，4。雖然這些分類對於教學概念是有價值的，但是，休克的診斷遠比此複雜得多。我們綜述的重點是膿毒性休克，膿毒性休克是非心源性休克的最常見原因，在同一時期，有幾種布萊洛克和韋爾的生理學分類5。美國每年發生膿毒性休克的患者逾23萬人，每年有超過4萬人死於膿毒性休克。最近一篇關於疾病負擔的文章顯示，膿毒性休克的主要危險因素(例如，感染)是每年因過早死亡而致健康生命年喪失的第五大主要原因6。鑒於膿毒性休克的公共健康負擔，我們評價了自2010年1月到2015年6月有關膿毒性休克診斷、治療及不確定領域方麵的進展。

方法

我們采用了特定的檢索策略，對2010年到2015年期間的美國國立醫學圖書館的MEDLINE數據庫以及科克倫(Cochrane)係統綜述的數據庫進行了評價。我們在初級檢索中使用了休克、膿毒性休克、診斷和治療等名詞。在電子附錄中，我們為係統性綜述回顧以及薈萃分析圖表提供檢索字符串和首選報告條目(附錄)。我們將文章限製在僅以英文報告的、研究對象為成人(年齡≥18歲)的數據。我們所篩查的文章發表於2010年1月至2015年6月期間，剔出了觀點文章、評論、病例分析和隊列研究，重點關注隨機臨床試驗(RCTs)、薈萃分析、係統評價以及臨床實踐指南。在篩查了8329個題目和摘要後，我們檢出了較多的全文綜述，隨後，我們對生成的附加參考文獻進行了人工審核。總共對181篇文章進行了人工審核，其中35篇包含有相關的內容(附錄中的e圖)。我們僅僅選擇了被認為可以為膿毒症診斷和治療提供重要進展的文章。考慮到這些文章中存有偏倚，我們將文章中有爭議的證據定義歸類為不確定的領域。我們采用美國心髒學會推薦的分類標準，對證據的質量進行分級(A級為來自大規模RCTs的數據;B級為來自較少的、較小規模RCTs的數據，對非隨機研究的詳細分析，或者觀察性注冊研究;C級為專家共識)。

結果

診斷方麵的主要進展

休克診斷的概念構架有多個方麵，包括對病因學和臨床特點的初始評價，對主要血流動力學表現的評估，以及對細胞生物學變化和局部組織損傷程度的考慮。對這些方麵的主要進展以及不確定領域(表1)將進行討論。

初始評估

在臨床中，醫師首先要問：“這例患者是否有休克?”膿毒性休克的共識指南在診斷的核心要素方麵是一致的，包括疑似或者明確的、伴有低血壓以及組織低灌注證據(例如，少尿，精神狀態改變，周圍組織灌注不良，或高乳酸血症)的感染10，11。但是，在不同的休克定義中，對充分的液體複蘇的需求、不使用血管加壓藥或血壓的臨界值有所不同。實際上，近期的歐洲重症監護醫學學會(ESICM)共識聲明建議，在沒有低血壓的情況下，也可以有休克。休克的臨床診斷沒有參考標準。當然，觀察性的研究報告，不同的休克特點組合，其死亡率從29%至46%不等。

如果發生了休克，臨床醫師應通過詢問“剛剛發生了什麼情況?”來判定引起休克的原因，此類臨床危險因素可用來指導即刻幹預措施的實施。雖然嚴重感染可能顯而易見，但常常也難以識別。在我們所評價研究的發表期間，我們發現，用於診斷膿毒性休克感染的常規臨床手段並未發生變化。但人們目前正在對許多生物學標記物及不依賴血培養的分子診斷技術進行研究，這些技術將有助於我們區分無菌性炎症和感染14。

應對休克的主要生理學表現進行評估，雖然這些表現不太可能簡單與布萊洛克和韋爾體係一致。例如，高達30%的膿毒性休克病例會有心肌抑製5。有必要及時對驅動休克狀態出現的相關機製進行評估，因為患者在接受護理和即刻療法治療之前出現的延誤，將使病情進展的表現更為複雜。

用於診斷膿毒性休克的血流動力學監測

臨床醫師借助血流動力學監測設備，可以使患者在發生膿毒性休克時的主要生理學表現一目了然。這些監測設備的臨床價值可由設備、與設備鏈接的流程或流程的靜態/動態目標(附錄中的表1)而定。同樣，關於這些設備的作用，目前不僅尚未達成共識，而且存在相當大的爭議。

有創血流動力學監測

數十年前，休克患者的標準監護包括諸如肺動脈導管(PAC)或者連續性中心靜脈氧飽和度(ScvO2)導管等有創設備。PAC能夠估算心輸出量，檢測混合靜脈血氧飽和度，還能獲得其他參數，從而幫助臨床醫師細化休克的病因，並可能對患者的轉歸產生影響。2013年發表了一項納入2923例普通重症監護室(ICU)患者(未報告休克患者的比例)的科克倫評價，該評價結果顯示，應用PAC與未應用PAC相比，患者的死亡率無差異15。有研究者對納入774例急性呼吸窘迫綜合征患者的補液和導管治療試驗進行了二次分析，結果顯示，在這些患中，有40%的患者發生休克，分析結果還確認，PAC增加了住院費用，而死亡率沒有變化16。連續性ScvO2導管是PAC的一個替代方法，但在最近的一項檢測膿毒性休克複蘇情況的隨機對照試驗中，研究者發現，該技術在乳酸清除方麵沒有優勢(表2)17。共識建議反對在休克的常規處理中給患者置入PAC，並建議僅將其用於少數有右心室功能障礙或嚴重呼吸窘迫綜合征的病例12。同時，美國在過去的15年內，PAC的應用已大幅減少22。

無創血流動力學監測

采用諸如動脈脈搏曲線分析或聚焦超聲心動圖等微創或無創技術，可進一步闡明休克的生理學基礎。采用校準的脈搏曲線分析，可以連續獲得心輸出量、每搏輸出量和脈壓變異的估算值，還可以獲取其他參數。在一項試驗中，研究者將3個ICU中的388例血流動力學不穩定患者隨機分為采用微創血流動力學設備監測24小時組和常規護理組22。未將任何方案與設備關聯，6小時的消除血流動力學不穩定或死亡率方麵，幹預組與常規組沒有差異。兩項小規模隨機試驗的結果也顯示，脈搏曲線形分析指導的治療與其他治療策略相比，28天死亡率及至休克消除的時間均無差異18，19。一些研究者目前正在進行研究，對采用無創技術估算值與膿毒性休克液體複蘇方案相關聯的每搏輸出量變化效果進行檢驗24。近期一篇係統評價發現，在接受高危外科手術的患者中，采用脈搏曲線分析技術，確實能給血流動力學的優化帶來益處25。對於手術室外的休克患者，脈搏曲線分析技術的應用受到需要進行控製性機械通氣、有適當的動脈壓力波形以及沒有心律失常等因素的限製。對於無法辨別的患者，聚焦超聲檢查技術有助於中央型血流動力學(變化)以及休克病因的識別。該技術可顯示左、右心腔的大小和收縮力，心包積液，下腔靜脈直徑以及提示存在血容量不足的萎陷。至此文發表時，我們的檢索顯示，尚沒有設計嚴格的、將超聲心動圖影響膿毒性休克中患者轉歸設計為研究重點的隨機臨床試驗。然而，近期的指南和共識聲明建議，將聚焦超聲檢查作為初始評估膿毒性休克患者血流動力學不穩定的最佳臨床措施(表2)7，12。

組織損傷標誌物

反映局部組織損傷的全身性標誌物，能提示休克時器官是否處於應激狀態，包括血乳酸水平，堿缺失，近紅外光譜學檢查顯示的組織氧飽和度，或者不同的微循環變化。這些檢測不僅可以細化臨床診斷，還可以作為休克治療優化階段與穩定階段的目標(表2)26。目前，2001年ESICM/SCCM(危重病醫學學會)共識的膿毒性休克定義並不包括乳酸水平，但是，2014年的ESICM循環性休克共識專家委員會提到了該指標10，12。盡管如此，連續性乳酸檢測在臨床實踐中仍被廣泛應用27，然而，該指標用於診斷休克的特定臨界值以及監測作用目前仍不清楚。一項在4個ICU進行的開放標簽隨機對照臨床試驗對一個方案進行了檢驗，該方案除了複蘇指南的建議以外，還將目標設為乳酸水平每2小時降低20%。研究者發現，僅一個次要轉歸ICU住院時間顯著縮短，而且隻包括了少量的休克患者(19%)20。在我們所評價研究的發表期間，有關近紅外光譜學或組織氧飽和度在膿毒性休克狀態診斷或管理方麵應用的評價，尚未在轉歸被設計為患者為中心的臨床試驗中進行。

不確定的領域

從生物學的角度來講，休克的定義或臨界點並不完美，而指南、質量改進和試驗的納入應有一個一致的定義，該定義應在敏感性和特異性之間應維持平衡(框)。並非所有休克患者都有典型的臨床表現，處於休克臨界狀態的患者可能與有明顯臨床表現的患者一樣重要。例如，動脈壓正常和高乳酸血症患者的轉歸可能與有休克表現者相似28，但是，高乳酸血症既可能是由缺氧引起的微循環低灌注、緣於炎症反應的大量糖酵解，也可能是乳酸清除受損28，29。

縮寫：ICU是指重症監護室;NA是指沒有可用的數據;PAC是指肺動脈導管;RCT是指隨機臨床試驗;ScvO2是指連續中心靜脈氧飽和度導管。

a采用美國心髒學會的分類建議，對證據等級進行評估。A級是指數據來自許多大規模RCTs;B級是指數據來自較少的、規模較小的RCTs，以及對非隨機研究進行仔細分析，或觀察性注冊研究;C級是指專家共識

此外，宿主對休克的反應也很複雜，在局部和全身水平，既有致炎反應又有抗炎反應30。可以采用生物表型對病例進一步確認，這是這均未被普遍接受。一些候選方法包括免疫表型分型、全基因組表達圖譜或臨床代謝組學模式31-33。第三，在治療的不同階段，均需要有休克共識定義(例如，從院前到急診科，再到ICU)。由於每個醫療機構的主要試驗，均采用了不同的乳酸和休克標準，從而使最佳治療存在不確定性。

(未完待續。後續內容包括結果中的其他內容、討論、臨床要點以及結論)

[JAMA2015，314(7)：708-717.doi:10.1001/jama.2015.7885]