專家簡介

　　孫榮青，教授、主任醫師，鄭州大學第一附屬醫院重症醫學科主任。學術兼職：河南省醫師協會重醫學醫師分會會長，河南省醫學會重症醫學分會第一、二屆主任委員、第三屆名譽主任委員;中華醫學會重症醫學分會全國委員;中國醫師協會重症醫學醫師分會常務委員，中國病理生理學會危重病專業委員會常務委員;河南省突發衛生事件應急醫療救治專家委員會委員。中華醫學會雜誌、核心期刊《中華危重病急救醫學》、<中國實用內科雜誌>等編委。從事醫學臨床、教學、科研工作三十年，在重症醫學領域如膿毒症診療、危重症急救複蘇、危重症病人監測診療、呼吸道的開放和管理、呼吸機的應用等方麵積累了豐富的經驗。

　　正文

　　膿毒症患者腎上腺皮質功能不全(RAI)在重症患者中非常普遍，其發生機製複雜，診斷及糖皮質激素治療的適應證也都存在爭議。由於問題的複雜性，近年來成為業界討論的焦點。中華醫學會第九次全國重症醫學大會上，鄭州大學第一附屬醫院重症醫學主任孫榮青教授就此話題進行了係統性學術報告。

　　膿毒症患者之腎上腺，疾病參與者or受害者?

　　上個世紀90年代末出現膿毒性休克狀態下RAI概念，指在對皮質醇的刺激反應中，膿毒症患者腎上腺皮質出現明顯的儲存不足，血清皮質醇水平不能滿足膿毒症應激反應的需要。

　　RAI在嚴重膿毒症的發病率為50%~60%，即使程度很輕，也可致命。臨床醫生對此需引起關注。

　　對於發病誘因，孫榮青教授介紹，腎上腺皮質功能不全多在機體受到嚴重創傷或疾病狀態(如創傷、嚴重感染、休克、手術等)下發生。

　　據公開資料顯示，腎上腺皮質功能不全發生過程可能為，機體發生應激後丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)軸激活，垂體前葉促腎上腺皮質激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)分泌增加，皮質醇分泌增加，腎上腺處於“高負荷運轉狀態”,皮質醇分泌總量相對於應激所需水平不足,皮質醇的代謝和利用受到嚴重影響,出現糖皮質激素受體抵抗，靶器官對皮質醇利用障礙，即相對性腎上腺皮質功能不全。

　　而造成HPA軸功能障礙的原因，孫榮青教授介紹主要有三方麵，一是細胞因子炎性介質如白介素引起機體器官功能障礙，影響HPA軸作用，使激素分泌量絕對(或相對)減少。二是由於腎上腺結構損傷，包括腎上腺缺血、出血和梗死，導致器官損害，使皮質醇分泌量絕對值減少。三是繼發性腎上腺功能不全，如長期使用糖皮質激素的患者，機體負反饋調節引起腎上腺功能障礙。

　　孫榮青教授解釋，HPA軸功能障礙對大多數腎上腺功能不全患者預後不利，尤其在重症患者，這種HPA軸的變化導致的腎上腺實質性或器質性功能障礙或為不可逆進展。所以，對於重症患者腎上腺功能不全，在臨床需引起關注。

　　而對於重症相關性腎上腺皮質功能不全的發病機製，孫榮青教授分析認為，“一是腎上腺本身結構和功能受到破壞;二是機體糖皮質激素受體抵抗和機體炎症反應引起”。

　　對於預後，孫榮青教授指出，重症相關性腎上腺皮質功能不全病程與患者病情嚴重程度、病程持續時間以及患者是否合並嚴重感染均有相關性，因此，“在重症患者疾病進程中，腎上腺不是旁觀者，而是疾病的參與者，也是一個受害者”。孫榮青教授總結。

　　人才梯隊建設是重症醫學科永恒的主題

　　鄭州大學第一附屬醫院重症醫學科學科發展是河南省重症醫學的典範，而河南省重症醫學的規模在全國位居前列。在全國重症醫學人才建設不景氣的情形下，河南省如何搞好人才建設，搭建合理的人才梯隊?

　　作為河南省醫學會重症醫學專業委員會主任委員，孫榮青教授向醫學論壇網記者介紹，重症醫學是臨床醫學的重要組成部分，是醫院綜合救治能力和整體醫療實力的重要體現。近年來, 國家對重症醫學逐漸引起重視，在學科分類中將重症醫學認定為臨床醫學二級學科，並設立了重症醫學的學科代碼，在此形勢下，河南省近年來也建立了重症醫學人才晉升獨立體係，極大促進了河南省重症醫學的學科發展。

　　對於重症醫學建設存在的管理模式混亂、人才梯隊斷層、專業人才不足等困境，孫榮青教授建議，重症醫學學科建設首先要做人才梯隊的建設，各個層次的人均需繼續培養，目前重症醫學人才和實際所需差距很大。

　　其次，現有的重症醫學梯隊還需加強專科培訓，省內培訓和全國範圍的培訓均需加強。

　　第三，加強科研建設。重症醫學科管理的疾病發病機製較為複雜，還有很多未知領域待探明，因此，臨床科室還需加強科研建設。

　　孫榮青教授介紹，近些年來，河南省重症醫學學科規模和質量均有了較快發展，最近調查顯示，河南省已經建成289個綜合型重症醫學科，在全國位列第三。2016年中華醫學會第十次全國重症醫學大會將在河南省鄭州市召開，這是學界對河南省重症醫學學科發展的認可和鼓勵，下一次重症醫學大會的召開也必將進一步促進河南省重症醫學的學科發展!

　　膿毒症新進展、新認識

　　在中華醫學會第九次全國重症醫學大會上，膿毒症相關熱點問題引起了大家的普遍關注。孫榮青教授介紹，自從1991年，業界對膿毒症的認識引入了全身炎症反應綜合征(sirs)的概念，使人們對膿毒症的認識上了一個新的台階。然而，近年來隨著醫學科技進步，人們逐漸認識到現有膿毒症診斷標準存在一定局限。

　　孫榮青教授指出，目前以sirs為中心的診斷標準過於寬泛，她指出，“以這種標準診斷膿毒症太容易診斷了，導致很多正常人也可能被誤診，例如，若正常成年人不停地做百米衝刺，體征很快就符合膿毒症診斷標準了……”

　　據醫學論壇網記者調查，對於膿毒症診斷標準除了存在“誤診”這一矛盾，還存在漏診的現象。業內專家反饋稱，臨床上有一些患者未出現炎症反應症狀但確實存在多器官功能障礙，應該被診斷為膿毒症，但由於不符合現有膿毒症診斷標準，在臨床上往往被漏診。

　　因此，在中華醫學會第九次全國重症醫學大會上，歐美和國內多位專家在大會發言中提出，不久膿毒症診斷標準將會進行修訂。

　　對此，孫榮青教授表示，“現在膿毒症的界定可能將來要廢棄sirs的診斷的標準，未來診斷可能需要具備‘嚴重的生命指征不穩定’和‘器官功能的損害’兩項指標。臨床上遇見重症患者能否診斷為膿毒症，會查驗他有沒有感染和器官功能損害……”

　　膿毒症發病機製複雜，目前臨床治療上也未發現特效治療方法。近年來，針對膿毒症診療方麵的基礎研究層出不窮。孫榮青教授介紹，她帶領團隊目前正在進行一項膿毒症血清標誌物的研究，目前已經取得一定進展。

　　“血流動力學監測對患者創傷大、費用高，因此，我們做的這項研究是希望通過檢測血清標誌物與血流動力學的聯係，發現膿毒症疾病進展早期靶點，從而盡早對患者實施幹預。”

　　跟隨孫榮青教授參與研究的碩士生王凱向記者介紹，他們還進行過血必淨對膿毒症影響的試驗，發現其臨床效果也十分具有前景，這些都為未來膿毒症診治帶來了新希望!