專家簡介

　　李建國，武漢大學中南醫院重症醫學科教授。中華醫學會重症醫學分會副主任委員，湖北省醫學會重症醫學分會主任委員。對多器官功能障礙綜合征、膿毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征及心肺複蘇等急危重症的救治有獨到經驗。主要研究方向為膿毒症和感染性休克。

　　正文

　　膿毒症是重症醫學永恒的話題，同樣也是中華醫學會第九次全國重症醫學大會的關注焦點。會上，四位指南編寫專家解讀了《中國嚴重膿毒症/膿毒性休克治療指南(2014)》(下稱“2014膿毒症指南”)。會後，武漢大學中南醫院重症醫學科首席專家、2014中國膿毒症指南編寫專家之一李建國教授接受了醫學論壇網專訪對指南進行了解讀。

　　李建國教授指出，此次指南的產生是基於近年來對膿毒症病理生理機製的新認識以及國內外臨床研究研究領域的新證據。

　　在膿毒症概念上，業界認識到膿毒症病原微生物感染造成的遠不止炎性反應還包括代謝反應、免疫反應等。而此前大家認為過度的炎症反應是主要的病理生理機製。

　　2014膿毒症指南基於對膿毒症認識的加深以及研究領域新新證據提出了修訂。

　　2014中國膿毒症指南產生背景

　　2002年以來，重症醫學領域對嚴重膿毒症和感染性休克的診治給予了高度關注，提出了“拯救膿毒症運動”，2004年SCCM等11個學會共同製定了嚴重膿毒症和膿毒性休克臨床處理指南，並於2008年和2012年兩次進行了更新修訂。

　　“指南的不斷更新就意味著臨床治療的進步。” 李建國教授表示，傳統上對膿毒症診療僅依據教科書和自身經驗，2000年以後，偱證醫學理念逐漸深入人心，專家們通過收集和評估證據、提出推薦意見，以臨床實踐指南的形式指導臨床治療。

　　在嚴重膿毒症和感染性休克治療方麵，中國學者也緊跟國際前沿，編寫了符合中國本土環境的指南。“繼此前發表的第一版指南後，此次大會上頒布了更新的第二版嚴重膿毒症和感染性休克治療指南”，李建國教授透露。

　　而就指南的產生，他解釋，“中國的指南並不是簡單將國際相關指南翻譯成中文，而是同樣遵循國際通行的指南製定流程，搜集本領域國內外的研究證據、嚴格評估證據質量、專家討論寫出意見並經無記名投票，才形成一套推薦意見。

　　而且“本版指南形成後也不會是一勞永逸的，將不斷納入新的研究證據，定期進行修訂，從而保證以最佳臨床實踐證據指導臨床醫生開展診療。中國人此前不習慣依據指南開展臨床治療，更不接受西方指南不斷更改的現象，此認識要改變。其實不斷更新修改才是臨床實踐指南的生命所在”。李建國教授強調。

　　2014中國膿毒症指南解讀

　　李教授介紹，2014版膿毒症指南共包含推薦意見57條，其中，新增推薦意見10條，推薦等級升級3條，降級7條;並新增中醫藥部分。

　　與SSC 2012指南相比，2014中國膿毒症指南具備以下特點：強調液體複蘇仍是膿毒症治療關鍵、抗感染治療注重臨床可操作性、強調器官功能支持、首次加入了中醫藥部分。

　　此次指南仍然對EGDT做出推薦，就此李建國教授指出，“此部分推薦內容，由於當時專家組收集的證據是截止到2014年底，僅僅收集了驗證EGDT的ProCESS研究和ARISE研究，而ProMISE研究當時結果還未發表。現在來看，此項推薦似有些落伍。今年4月，SSC指南委員發表官方聲明，對其6小時bundle內容做了修訂，已經不再整體推薦EGDT。”

　　在抗感染治療方麵，中國指南的推薦意見“重視臨床可操作性”。指南再次強調，應及早抗感染治療，在1 h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療，並且推薦將檢測降鈣素原作為膿毒症早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段。

　　在器官功能支持方麵，指南強調，在機械通氣方麵，對於病情較輕的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者可采用無創通氣，明確指出高頻振蕩通氣不能改善膿毒症所致ARDS患者的病死率;鎮痛鎮靜方麵，主張在膿毒症患者機械通氣時應采用程序化(protocol-directed )鎮靜方案，並且明確了神經肌肉阻滯劑的應用範圍;腎髒替代治療方麵，指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒症患者的病死率。

　　其他方麵，“2014版指南還納入了2012到2014年的其他方麵研究最新證據。首次在正性肌力藥應用的的推薦意見中增加了左西孟坦的內容，這是2012 SSC指南所沒有的。而對皮質醇激素應用於嚴重膿毒症和感染性休克持否定態度，這在討論時曾經引起爭論。”

　　2014中國膿毒症指南首次加入中醫藥推薦

　　2014版中國膿毒症指南首次編入了中醫藥內容，從中醫角度提出了嚴重膿毒症/膿毒性休克的病名、發病機製、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應的中成藥。並指出，膿毒症治療的要旨是在膿毒症初期階段即截斷其病勢，防止向嚴重膿毒症方向發展。

　　在指南中添加中醫藥內容的背景，李建國教授介紹，膿毒症發病機製複雜，對於調整機體免疫以及炎性反應方麵，西醫領域尚缺乏突破性研究，而中醫的綜合整體觀念或許對於調節免疫反應、抗炎治療及其他全身性反應有一定優勢。

　　在指南中添加這部分內容，“也是中國版指南的特色。滿足了部分臨床醫生和患者使用中醫藥治療的習慣。而在臨床效果上，已經有一些科學研究證明了某些中醫藥措施在膿毒症治療上的效果。中醫藥治療膿毒症在祛邪扶正、拮抗炎性反應方麵比較有優勢，例如天津紅日生產的血必淨在臨床治療中已經表現出了較好的抗炎效果。”李建國教授表示。

　　關於2014版中國膿毒症指南貫徹執行的建議

　　新版指南的推出凝聚著一批學界專家的心血和汗水，指南能否得到最佳的實施，實施過程是否必須照科全搬?李建國教授也闡述了自己的觀點。

　　對於國內醫生依據指南開展規範化診療的概率，李建國教授表示，“國內不同地區、不同醫院執行情況差異會比較大，新指南的實施還需要重症醫學同仁大力推廣”。

　　他進一步闡釋，“較發達地區大型醫院醫生的醫療行為比較規範，偏遠地區的醫生接受新理念的機會不多，在診療理念和方法上相對薄弱，需要加強推廣。”他表示：“指南為臨床治療指明了方向，讓臨床治療有據可依，這對重症醫學專業新入行的醫生，尤其有幫助。”

　　“不過，在臨床實踐中，刻板的生搬硬套指南條目也是遠遠不夠的。每個患者的治療歸根結底是個體化的。在臨床治療中醫生麵臨的患者往往有各種特殊情況，此時就應當適時作出調整”。李建國教授表示。

　　對於新指南依從和貫徹所麵臨的困難，李建國教授指出：第一，國內ICU的醫生護士人數配置普遍不足，在高強度的診療壓力下，實施規範化診療有巨大挑戰。第二，中國的重症醫學是一個曆史不長的新型專業，ICU從業人員普遍年輕。在大學階段基本上缺乏重症醫學的專業培訓，需要在入職後從頭進行重症醫學的培訓，任務繁重。第三，目前國內的醫療保險體係尚不完善，很多ICU的診療項目沒有得到充分的醫保覆蓋，這也會影響對規範化診療措施的落實。但是隨著國家醫療體製改革的深入，中華醫學會重症醫學分會進行著可持續發展的常態規範化培訓，相信對嚴重膿毒症和感染性休克的救治，一定會越來越規範，療效會越來越好。