專家簡介

　　邱海波，東南大學附屬中大醫院副院長、重症醫學科主任，教授，博士生導師。中華醫學會重症醫學分會前任主任委員，江蘇省醫學會重症醫學分會主任委員。

　　正文

　　近日，中華醫學會第九次全國重症醫學大會在上海世博中心召開，會上中華醫學會重症醫學分會前任主任委員、東南大學附屬中大醫院邱海波教授就重症醫學模式變遷、膿毒症診療進展以及重症學科發展麵臨困境等問題向醫學論壇網記者進行了介紹。

　　他提出，近年來，重症醫學學科的建立讓重症醫學學科實現了跨越式發展——重症醫學學科理念日臻完善、學科隊伍逐漸壯大、學科科研逐步深入、臨床診療也逐步規範，這些都將極大促進重症醫學學科的發展!

以循證研究結果為依據的個體化精準治療

　　2012年循證醫學的興起，打破了重症醫學以經驗治療為主的醫療模式，為重症醫學研究開辟了新途徑。然而，近年來，隨著醫學診療模式的進步，醫學界逐漸意識到循證醫療模式的局限性。

　　邱海波教授表示，RCT研究成果均是在特定患者、特定時期、特定醫療條件下進行後得出的結果，因此，其診療方案並不能適用所有的重症患者。

　　實際上，現代的重症醫學診療模式，其實是依據循證研究結果的大準則開展的針對患者的個體差異進行的精準治療。重症醫學一直在踐行奧巴馬年初提出的“精準化醫療”現代醫療模式!

　　據了解發現，RCT研究結論之所以不能適用所有患者一方麵是因為研究開展時限定的特殊標準——特定患者、特定時期、特定醫療條件，另一方麵是因為，目前RCT研究結論僅提出了大的方向，在實施細節方麵並未達成一致結果。臨床醫生開展診療時應視患者的具體情況實施個體化精準治療。

　　例如，對於休克的研究，很多RCT研究指出，應該早期應用抗生素、早期液體複蘇，但沒有進一步的證據證明具體應該怎樣複蘇和如何應用抗生素。

　　而ARDS治療相關的RCT研究也存在相同弊病。RCT研究結果推薦給ARDS患者實施小潮氣量通氣，患者預後結局更優。

　　然而，仔細推敲就會發現，此類研究僅涵蓋ARDS10%的人群，因此，其研究結論並不能推廣給所有患者。

　　而且，關於小潮氣量的最佳數值不同研究也得出了不同的結果，讓重症醫生實施操作時存有很大想象空間。

　　不過，邱海波教授也指出，精準醫療模式並非將循證醫學全盤推翻，而是站在循證醫學基礎上采取更適合患者的治療方案。

Sepsis理念變遷

　　Sepsis是近代危急醫學重點關注的問題之一。此次重症醫學大會上，膿毒症相關討論再次成為大家關注的焦點。主要集中在三方麵：Sepsis發病機製、Sepsis發病進程和規範化診療。

　　上世紀90年代，國際上提出了Sepsis新概念，打破了業界以往對Sepsis的認識。最初，人們認為膿毒症是細菌、病毒感染導致的機體器官功能衰竭。90年代，人們發現，機體自身免疫反應在機體器官功能衰竭進展中發揮很大作用，也是導致機體器官功能衰竭的元凶。而如今業界對膿毒症又有了新認識——許多業界專家認為，90年代膿毒症診斷標準，並不能涵蓋所有臨床病例!

　　邱海波教授也深有同感，他解釋稱：“臨床上，我們發現，至少12%的患者有明確的感染以及感染導致的器官衰竭，但患者本身卻沒有炎症反應。這意味著，這部分患者應該是膿毒症，但因不符合標準將被漏診。”

　　他透露，預計在2015年10月或2016年1月Sepsis定義以及診斷標準將會做出調整，屆時膿毒症診斷標準將不再要求患者有炎症反應，將隻對其感染程度以及患者器官衰竭狀況進行界定。

　　此外，邱海波教授帶領的團隊在sepsis發生機製上也有一些新的發現。他告訴醫學論壇網記者，此前，業界認為Sepsis的炎症反應隻發生在早期，免疫抑製在病程後期出現，近期他們的研究推翻了這種認識。

　　邱海波教授團隊研究發現，對於Sepsis的炎症反應，大多數感染者在初期反應較重，而後期多轉變為持續的低水平炎症狀態，並非消失不見。同樣，患者的免疫抑製，在Sepsis初期即已發生。而其後期轉變將預示患者的預後狀況。

　　在研究中邱海波教授發現，約10%Sepsis患者的早期免疫功能低下狀態，能很快能恢複平穩，這部分患者預後較好;30%的Sepsis患者早期免疫功能低下狀態，持續一周才能恢複，這類患者預後一般;其餘60%的Sepsis患者，早期免疫功能低下，後期發展得越來越重，這類患者預後很差，80%到90%的患者將會死亡。

　　“我們發現，此前我們對Sepsis後期的炎症反應危害關注不夠，也沒有意識到免疫功能低下，對患者患者預後結局影響很大!”邱海波教授表示，這種新認識對臨床診療方案將有極大促進!

　　回顧Sepsis十年來診療進展可以發現，雖然在治療方案上仍沒有特效方案出現，然而近年來，Sepsis患者病死率總體卻在大幅下降。

　　邱海波教授指出，Sepsis病死率從最初的50%下降到了20%。對此，他解釋稱，十年來重症學科臨床治療規範化程度逐漸提高。“臨床醫生將公認的有效的治療方案實施得更加規範、更加及時，這些改善了患者的預後結局!”

中醫藥是膿毒症領域不可或缺的一部分

　　雖然膿毒症診療方案以西醫藥為主，但在臨床仍然可見血必淨等中醫藥的身影。

　　對此，邱海波教授認為，雖然目前Sepsis診治還是以西醫為主，但中醫藥仍然是Sepsis領域不可缺少的部分。因為，中醫診療理念將患者作為一個“整體”對待更加符合重症醫學學科理念。

　　而在診療療效上，目前在一些小規模臨床研究中，也已經看到好的結果。例如，我曾經做過一個血必淨對ARDS的臨床療效的多中心隨機對照研究，發現血必淨對患者的氧和、呼吸功能有明顯改善，差異有統計學意義。然而，在病死率等方麵尚未看到差異。

　　“此次研究雖然不足以說血必淨在ARDS治療上有肯定的療效，但未來，通過調整患者入組標準、治療劑量和治療療程，更加客觀評價其在Sepsis中的作用，將是未來中醫藥研究的熱點!”邱海波教授感慨道。