1例肝癌患者經由肝移植術後，先後發現移植肝腫瘤和食管腫瘤。食管腫瘤到底源於何處，是原發肝癌轉移而來還是第二原發腫瘤移植肝的腫瘤又來源於何處，是原發肝癌轉移而來還是食管腫瘤轉移而來(在食管腫瘤為第二原發腫瘤的前提下)
病例摘要
患者，男性，50 歲，因“ 肝癌肝移植術後3 年，吞咽不適進行性加重5 月餘”於2007 年6月收入院。
2004 年7 月，患者因肝細胞性肝癌(以下簡稱肝癌)、肝硬化、腹水、門靜脈高壓於複旦大學附屬中山醫院行經典原位肝移植手術。術後病理示:肝右葉肝細胞性肝癌，伴門靜脈癌栓形成(圖1)。免疫組化檢測:甲胎蛋白(AFP)(+);Hepa(+)。術後患者行化療共9療程，方案包括表柔比星(表阿黴素)、順鉑和5- 氟尿嘧啶(5-FU)。化療後患者持續他克莫司(FK506)治療中。
圖1 原發肝癌組織學表現 肝右葉肝細胞性肝癌，伴門靜脈癌栓形成
2007年4月患者行腹部CT檢查時發現移植肝右葉一個3cm直徑的腫塊，臨床診斷為肝癌的移植肝轉移，行經皮肝動脈化療(順鉑和5-FU)和經導管肝動脈化療栓塞(TACE)。
患者自述自2007年1月起出現吞咽困難及進食疼痛，時未予重視，5 月因症狀加重來醫院就診。
既往史 患者有乙肝病毒感染史30年，1997年曾因肝硬化、脾功能亢進行脾切除術。
入院查體 KPS 評分90分，雙鎖骨上未及明顯腫大淋巴結。雙肺叩診清音，呼吸音清，未及明顯幹濕羅音。心率80 次/分，律齊，無明顯病理性雜音。肝肋下未及、劍突下未及。生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室及輔助檢查 血常規、肝腎功能、乙肝二對半檢查均正常。AFP 350.3 μg/L(患者自發病以來AFP 變化情況見表1)。胸部CT:中段食管占位病變。腹部CT:肝移植後，肝TACE介入術後，目前肝內未見明確異常強化灶。
診治經過
食管鏡檢查:距門齒28~32 cm 中段食管前壁見一4cm 左右菜花樣新生物。活檢病理報告:食管上皮樣細胞惡性腫瘤，傾向低分化癌。
點評:患者為中老年男性，既往有乙肝病毒感染史多年，因肝癌、肝硬化、脾功能亢進切脾，並於移植術前已出現腹水、門靜脈高壓。故患者的診斷在肝癌肝移植術後基礎上，可考慮:①肝癌的移植肝轉移，原發性食管癌(第二原發);②原發性食管癌(第二原發)伴移植肝轉移;③肝癌的移植肝轉移和食管轉移。
為進一步明確診斷，複習了肝癌的病理切片和腫瘤標誌物的免疫組化檢查結果。
HE 染色病理切片示:2004 年的肝癌與食管病灶的組織和細胞學形態相同，主要表現為巢片狀上皮樣透明細胞(圖2)，為上皮樣細胞惡性腫瘤，傾向低分化癌。2004年的肝癌與食管腫瘤的免疫組化標誌相同，都為AFP(+)、Hepa( +)、CK7( -)、CK19(-)(圖3)。
圖2 食管腫瘤病理表現 巢片狀上皮樣透明細胞
圖3 食管腫瘤病理表現 免疫組化表記為AFP（＋）、Hepa（＋）、CK7（－）、CK19（－）
患者最終診斷:肝癌移植術後，移植肝轉移，食管轉移。
點評:轉移性食管癌臨床表現為非特異性，可有吞咽不適、上消化道出血、貧血等。其組織學表現常見為黏膜下層凸起而黏膜表麵正常;少見的亦可有息肉狀腫塊，黏膜糜爛、潰瘍，食管狹窄等。它可來源於惡性黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、結直腸癌和甲狀腺癌等。但肝癌食管轉移的報道極為罕見。組織病理學可為鑒別診斷提供重要參考及依據。
2007 年6 月，患者接受了食管病灶外放射治療，6MV X線，腫瘤劑量60 Gy/30 f/6 w。患者最近(2008 年11 月)隨訪食管病灶無明顯複發跡象。
點評:食管原發腫瘤常規分割放療療效，國外報道5 年生存率為6.0% ，國內為7.6%~15.3% ，失敗原因主要為局控失敗(70%~80%)及遠處轉移(10%~20%)，偶有出血穿孔(5%~10%)。肝癌食管轉移患者若病灶範圍局限且患者一般情況尚可，亦可考慮用放療控製食管病灶。
病例討論
肝癌常見的遠處轉移部位包括肺(46.3% )、淋巴結(30.3% )、腹膜內位器官(18.5%)、腹膜(17.2%)、腎上腺(12.5%)及骨(11.2%)等，較為罕見的轉移部位包括心髒、梨狀隱窩、鼻中隔及食管。有關肝癌食管轉移的報告經PubMed搜索發現僅8例(表2)。
肝癌患者發生食管轉移的可能機製為肝癌並發的門靜脈高壓及免疫抑製。根據新川(Arakawa)等報告的55 例肝癌合並肝硬化患者的屍檢報告，12例(21.8%)存在胃壁、食管壁癌栓。眾所周知，肝硬化門脈高壓時會出現屬支逆流，門靜脈與腔靜脈之間的側支循環開放，其中一支即由門靜脈經胃左和胃短靜脈流入食管靜脈叢。癌栓經此途徑由門靜脈進入食管下段甚至中段，然後形成食管轉移。然而，在臨床上肝癌發生食管轉移的病例卻並不多見。這主要因為肝癌的療效比較差，患者在被診斷為肝癌後不久便死於腫瘤或食管靜脈曲張破裂出血，食管轉移的臨床症狀來不及顯現。
本例患者的肝癌食管轉移發生在肝移植術後，可能與長期使用抗排異的免疫抑製劑有關。接受器官移植的患者更易發生肝外惡性腫瘤，主要包括移植術後淋巴細胞增生性疾病(PTLD)和非淋巴係的實體腫瘤。總結文獻發現，肝移植術後發生的食管癌至今共報告19例，均為第二原發性腫瘤，其中鱗癌14例(74%)，腺癌(包括賁門及胃食管交界處)4例(21%)。同時，長期使用免疫抑製藥物的患者免疫係統中T輔助細胞明顯減少，增加了患者發生遠處轉移的可能，也是造成這些患者預後不良的原因之一。
在治療方麵，由這個病例來看，食管轉移性腫瘤除控製原發病灶外，對已經出現症狀者亦可進行放療以控製轉移灶及減輕症狀。而移植後複發的肝內原發病灶在這個病例中經TACE治療得到了控製。
