2012年4月13-15日，2012北京協和急診醫學高峰論壇在北京國際會議中心召開。來自北京協和醫院感染科範洪偉教授在大會上報告了關於抗非發酵性耐藥菌的治療的報告。

　　頭孢菌素抗菌藥在臨床應用中品種最多、應用最廣、不良反應最少、臨床療效最好的藥物，但頭孢菌對於腸球菌和厭氧菌總體療效較差。這類藥物共有四代，其不同主要表現在抗菌譜和抗感染能力上。

　　第一代頭孢類對革蘭陽性菌有作用，對部分肺炎球菌、腸杆菌屬有中等作用，但對沙雷均屬等陰性杆菌沒有作用。

　　第二代對陽性菌的作用與第一代相同，且對革蘭陰性菌作用大大增強，同時抗肺炎球菌。

　　第三代偏向革蘭陰性菌，對革蘭陰性菌作用大大增強，有些對銅綠假單胞菌也有一定作用，但對金黃色葡萄球菌、革蘭陽性菌則大大削弱。

　　第四代頭孢菌藥能很好抗革蘭陽性菌、陰性菌以及銅綠假單胞菌。

　　除了頭孢菌素類，還有一類頭黴素類，對厭氧菌有很好的活性，同時對β-內酰胺酶高度穩定，包括產超廣譜β-內酰胺酶菌株也很穩定。這類藥物歸入第二代頭孢菌類，是因為它的抗革蘭陽性菌和陰性菌能力相似，目前，可以作為一線藥物。

　　碳青黴烯類藥物常用於急診、危重症者，是治療革蘭陰性杆菌的“王牌”。目前它的抗菌能力大大減弱。根據抗菌譜不同分為三組：1）以厄他培南為代表的藥物，對非發酵菌的革蘭陰性杆菌的療效差，對銅綠假單胞菌活性也很差，用於重症院外感染，或輕中度院內感染；2）以亞胺培南和美羅培南為代表的藥物，對非發酵性的革蘭陰性杆菌，以及革蘭陽性菌、厭氧菌都有效，用於危重症院內感染。3）對耐藥的革蘭陰性菌是有效的，但目前尚未進入臨床。

　　為什麼目前這些藥物使用有如此大的限製？主要來源於細菌抗藥性的變遷。在臨床中，最常見的革蘭陰性杆菌是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動杆菌屬，占到臨床分離的革蘭陰性杆菌的75%，加上其他嗜麥芽窄食單胞菌和腸杆菌屬，則占到85%。因此，這四種細菌的抗菌藥的敏感性發生變遷，勢必嚴重影響抗菌素的選擇。2010年國內對14家醫院的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸杆菌屬、銅綠假單胞菌、不動杆菌屬的耐藥率進行調查（耐藥率以大於30%為分界點）。結果顯示，對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸杆菌屬較敏感的主要可選藥物是碳青黴烯類藥物、酶抑製劑複方製劑、氨基糖苷類的藥物；對銅綠假單胞菌有活性的藥物耐藥性也在15%以上，“王牌”碳青黴烯類藥物亞胺培南的耐藥率高達30.8%，因此，經驗性抗感染策略要發生改變。不動杆菌屬的治療是臨床上最頭疼的事情，對大多數藥物都是耐藥的，即使頭孢呱酮加舒巴坦或米諾環素，耐藥也在30%，其他在均在50%以上，這給臨床治療帶來了很大的挑戰。另外，對非發酵菌耐藥率進行總分析，結果顯示，抗菌藥敏感性均在50%左右，即隻有一半的菌株是敏感的；除頭孢呱酮加舒巴坦耐藥率在30% 以下，其他大多數抗菌藥均在40%以上，因此，非發酵菌是抗菌治療的一個大難題。令人欣慰的是，從銅綠假單胞菌耐藥菌株來看，僅有很少的菌株是多耐藥性（即同時對三種藥物耐受），總的來說，約為1.7%，也就是說，銅綠假單胞菌耐藥菌株耐受一類藥，因此，對銅綠假單胞菌治療，最好采取兩種藥物聯合治療。對不動杆菌來說，以協和醫院為代表，其耐藥率達51%，藥敏結果有一半是耐藥的，特別是痰液當中。這時候要分析不動杆菌是定植菌株還是感染菌株；另外，要注意分離的菌株是混合型的，如同時有銅綠假單胞菌、大腸杆菌和不動杆菌，應該抗銅綠假單胞菌或大腸杆菌，而不針對不動杆菌。

　　總之，就β-內酰胺酶類藥物而言，可以選擇頭黴素、含有酶抑製劑的複方製劑、碳青黴烯類、四代頭孢、某些不重的病人也可選用三代頭孢藥。但是，頭孢噻肟和頭孢曲鬆嚴格限製在中樞係統的感染上，不能用於其他經驗用藥，因其耐藥率很高。

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