在臨床診療過程中，用藥環節一直是臨床醫師和藥師共同關注的重點。如何選用藥物，藥物不良反應和藥物間相互作用有哪些，如何應對等等，是臨床工作中難以避免的問題。自本期開始，本報將與《藥物不良反應雜誌》合作，於每月第一期《臨床用藥》欄目中選登該雜誌同期發表的部分藥物不良反應案例，與讀者共同探討用藥過程中遇到的問題，敬請關注。

病例1 

　　患者男性，24歲，因壓榨性胸痛14 小時、加重2 小時就診。既往無出血性疾病史及家族史。血壓 110/80 mm Hg，心率76次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V9、V3R～V5R導聯ST段抬高0.2 ~ 0.6 mV。

　　診斷：急性下壁、前壁、後壁和右心室心肌梗死。

病例2

　　患者男性，69歲，因陣發性胸痛14年入院。既往無出血性疾病史及家族史。查體：血壓110/80 mm Hg ，心率76次/分，律齊，未聞及雜音，肺及腹部查體無異常。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9 QR波，V1-V3 rSr′波，T波低平。

　　診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，不穩定型心絞痛，陳舊下壁、後壁心肌梗死。

治療經過

討論

　　HIT為肝素引起的一過性促血栓形成性疾病，其機製不明，常在用普通肝素後5~10 天出現，發生率與肝素來源、患者類型和性別有關。

　　臨床表現、診斷及治療 HIT主要分為單純性和HIT相關血栓形成。國內目前僅有個案報道，且HIT抗體檢測尚未普及，其診斷主要依靠臨床表現。

　　國外診斷標準包括檢測到HIT抗體並存在下述情況之一：① 其他原因不能解釋的PLT減少30% ~ 50%；② 動脈或靜脈血栓；③ 注射部位皮膚病變；④ 急性全身性類過敏樣反應。

　　治療措施為換用非肝素類抗凝藥。在PLT計數恢複前避免用維生素K拮抗劑及輸注PLT；在PLT計數正常後，非肝素類抗凝藥和維生素K拮抗劑治療間至少交叉5 天。

　　兩例患者病情分析 在用肝素前，兩例患者PLT正常且無出血傾向。患者1用肝素1 小時後PLT減少，無血栓形成，符合單純HIT診斷，換藥後PLT計數恢複正常。此類患者症狀性血栓形成風險較高，若須行心導管檢查或冠狀動脈介入治療，應優先選擇非肝素類抗凝藥。

　　患者2在反複予普通和低分子量肝素14 天後出現PLT減少、Ⅰ型呼吸衰竭和肺栓塞，符合HIT相關血栓形成診斷，換藥後PLT恢複正常。此類患者再行心血管手術時，若HIT抗體陰性，可優先考慮用普通肝素；若HIT抗體陽性，建議推遲手術，予非肝素類抗凝藥治療。

　　小結 在心血管檢查及介入治療中，非肝素類抗凝藥應用的臨床經驗較少，國內僅有一種直接凝血酶抑製劑阿加曲班用於臨床，且其半衰期短，須據凝血指標調整用量，臨床應用受限；而肝素類藥物因不良反應較少，在臨床應用廣泛，醫師應加強對HIT臨床表現的認識，在使用肝素時注意監測PLT。（本文作者：首都醫科大學附屬北京安貞醫院急救中心 祖曉麟 張海波 朱小玲 馬臨安）