休克患者監測與容量評估

　　經皮氧分壓或為早期預警信號

　　經皮氧分壓（PtcO2）監測可反映局部組織灌注。研究顯示，PtcO2測定可作為糖尿病下肢微循環和皮膚獲取氧能力的早期評估指標，為糖尿病足防治提供可靠依據；PtcO2可協助確定截肢平麵，對於PtcO2<34 mmHg的糖尿病足患者，9.7%的患者須接受截肢術，PtcO2＞40 mmHg患者中僅3%需要截肢。

　　魯昂塞提科（Ruangsetakit）等的研究顯示，PtcO2可作為肢體潰瘍能否愈合的指標之一，在PtcO2<20 mmHg時，潰瘍難以愈合，在PtcO2＞40 mmHg時，潰瘍可全部愈合。

　　在休克早期，機體為保證心腦重要髒器灌注，首先表現為四肢、皮膚組織和內髒缺血，理論上PtcO2可及時反映局部組織氧分壓動態變化，從而為休克監測提供早期預警信號。目前相關研究正在進行中，尚未見大規模研究報道。

　　早期液體複蘇才可改善組織微循環

　　休克複蘇不能僅限於改善血流動力學，還應關注組織灌注和微循環改變。微循環改變在重症患者中，尤其是在器官功能障礙的膿毒症患者中起重要作用。微循環監測對於指導重症患者臨床治療，尤其是休克時液體複蘇和研究各種病理狀態下微循環改變具有重要價值。

　　近年，隨著正交偏振光譜成像（OPSI）和旁流暗視野成像（SDFI）技術的應用，床旁直接監測患者微循環已經成為現實。

　　塔斯孔（Tascon）等利用SDFI技術進行了重症感染患者液體複蘇的研究，結果顯示，早期液體複蘇（＜24 h）可改善全身性感染患者微循環灌注，後期液體複蘇（＞48 h）不改善全身性感染患者微循環灌注。

　　乳酸濃度及乳酸清除率預測患者轉歸

　　乳酸濃度通常被作為組織低灌注和組織缺氧的判斷指標。休克越嚴重、組織缺氧時間越長，乳酸濃度則越高。

　　既往大量研究表明，乳酸濃度>2.0 mmol/L提示患者預後不佳。近期， 尼科爾（Nichol）等的回顧性研究顯示，血乳酸絕對值增加（＞2 mmol/L） 與死亡率明顯相關；血乳酸值相對值增加（＞0.75 mmol/L）及持續時間也是住院死亡率增加的獨立危險因素，提示臨床上需要對目前執行的乳酸正常值標準（＜2 mmol/L）進行再評價。

　　乳酸絕對值受乳酸生成和清除等多方麵影響。對於休克患者，乳酸水平動態變化及乳酸清除率可以更好地反映病情變化。

　　瓊斯（Jones）等通過前瞻性多中心研究比較了在維持正常中心靜脈壓和平均動脈壓的基礎上以乳酸清除率≥10%或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%為目標在感染性休克患者早期治療中的指導作用，結果顯示兩組患者死亡率無顯著差異。

　　被動抬腿試驗評價患者容量反應性

　　容量狀態和容量反應性評估對危重患者的循環支持至關重要。絕對或相對容量不足是導致急性循環衰竭或組織灌注不足的常見原因。

　　傳統容量評價指標，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓易受胸腔內壓、胸廓及肺順應性、心率、心肌順應性、心髒瓣膜病及心室間相互作用等多因素影響，較難反映重症患者容量狀態。

　　被動抬腿試驗（PLR）通過抬高下肢快速增加靜脈回流，增加心髒前負荷，起到快速擴容作用。同時監測循環係統反應，判斷容量狀態和預測容量反應性。在某種程度上，PLR相當於自體模擬快速補液試驗，具有可逆性、可重複性、不需要額外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優點。在進行PLR時，患者下肢被抬高45°，軀幹位置包括經典平臥位和改良半臥位（45°）兩種。半臥位PLR的血流動力學效應較平臥位大，相當於輸注約300~450 ml液體，更有利於預測容量反應性。

　　目前臨床可采用食管超聲監測主動脈血流流速變化，也可通過脈搏指示劑連續心排血監測儀（PICCO）實時監測每搏輸出量（SV）及脈壓變化預測容量反應性。研究顯示，△SV＞10%判斷容量反應性的敏感性為86%，特異性為90%。

　　休克患者血管活性藥物選擇

　　在調整容量狀態的前提下，為了維持組織灌注，部分休克患者須接受血管活性藥物治療。近期研究顯示，多巴胺或去甲腎上腺素均可作為休克治療的一線用藥，與去甲腎上腺素治療相比，多巴胺治療未增加患者死亡率，但心律失常發生率相對增加。

　　重症休克常合並心功能不全，左西孟旦作為鈣增敏劑，適用於合並心功能不全的患者。近期綿羊感染性休克模型研究顯示，與血管加壓素聯合去甲腎上腺素相比，血管加壓素聯合左西孟旦及去甲腎上腺素可顯著改善心血管、肺、腎等多髒器功能。

　　 （作者： 楊從山 邱海波   東南大學附屬中大醫院重症醫學科）