瑪麗・E・瑪格麗特（Margaretten）等 美國聖弗朗西斯科市加利福尼亞大學風濕病科等
一名56歲婦女因全身乏力4周到急診室就診。此間，她的初級保健醫師曾安排了基本的實驗室檢查，檢查結果除白細胞計數為16000/mm3以外其他均正常。她服用了一種磺胺類抗生素，但全身乏力持續存在。病人報告沒有呼吸困難、胸痛、體重減輕、惡心、腹痛、血尿、肌痛或關節痛。多年來，她的手臂定期出現蕁麻疹樣皮疹，最近一次發作是在4周以前。她的醫療史中值得注意的隻有自身免疫性甲狀腺炎和白癜風。她的藥物治療隻有甲狀腺激素補充療法和最近的抗生素療程。她曾是一名俄羅斯醫師，但在2000年移居美國後退休。她沒有酒精濫用、吸煙或使用違禁藥物史。她最近未曾旅行也沒有寵物。
全身乏力是一種常見主訴，而且幾乎不能提供某個重點鑒別診斷的思路。同樣，白細胞計數升高符合許多疾病（的特征），特別是感染或炎症性疾病。蕁麻疹、甲狀腺炎和白癜風病史，使我們想到了能夠解釋其疲乏的如下可能性：其他自身免疫病[例如艾迪生病（慢性腎上腺皮質功能不全）]或糖尿病。
病人神誌清醒而且狀態舒適，體溫37.7℃，血壓160/80 mmHg，心率93次／分鍾，呼吸速率為16次/分鍾，呼吸周圍空氣時的氧飽和度100％。她有雙側眶周水腫，頸靜脈壓正常。甲狀腺大小正常，無結節或壓痛。她的肺部聽診清晰，心髒檢查正常，無雜音或摩擦音。她的雙側脛前有2+壓凹性水腫。她的上肢、胸部、頸部、麵部和頭皮有彌漫性色素脫失的斑片區，符合白癜風。顱神經檢查正常，全身所有肌群的肌力為5/5。無撲翼樣震顫。其餘體檢結果正常。
肝病、心髒病和腎病都可導致水腫，眶周水腫提示是其中最後一個。甲狀腺功能減退的患者可伴有眶周和外周水腫，盡管壓凹性水腫不是其特征。血壓升高降低了腎上腺皮質功能不全的可能性。白細胞增多仍未得到解釋，而且無症狀性感染應被排除。
白細胞計數為18100/mm3，中性粒細胞83%，淋巴細胞7%，單核細胞7%，以及嗜酸性粒細胞2％。血細胞比容為28.5%，紅細胞平均容積為85 μm3，血小板計數為147000/mm3。血沉為99 mm/小時。除了血清白蛋白水平為2.5 g/dl以外，肝功能試驗結果正常。病人的血清尿素氮水平為77 mg/dl(27 mmol/L)，血清肌酐水平為8.9 mg/dl(790 μmol/L)。4周前的血清肌酐水平曾為1.0 mg/dl (88 μmol/L)。尿液分析顯示蛋白為100mg/dl，沒有紅細胞、白細胞和管型。一次斑點法尿液檢測顯示尿蛋白/肌酐的比率為1.6。外周血塗片中未發現裂紅細胞。腎髒超聲檢查未顯示梗阻的證據。促甲狀腺素水平為14..8mU/L。補體蛋白C3水平為76 mg/dl( 正常範圍：71～159 mg/dl)，C4水平為1.9 mg/dl( 正常範圍為13～30 mg/dl)。
病人有嚴重的腎功能紊亂，但僅伴有少量蛋白尿。C4水平降低最符合一種免疫-複合物-沉積病，例如係統性紅斑狼瘡（SLE），但預計該病患者的C3水平也會降低。該患者也沒有通常見於急進性腎小球腎炎的鏡下血尿。磺胺類抗生素有可能導致一次嚴重的間質性腎炎發作。
住院第一天，病人四肢出現隆起的紅斑樣瘙癢斑，與以前發作中出現的斑塊相似（圖1）。皮膚活檢標本顯示淺表的血管周圍和間質中有淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，符合蕁麻疹。直接免疫熒光法檢查IgG和補體陰性。抗核抗體（ANA）滴度>1:640，呈斑點型。雙鏈DNA抗體、核糖核蛋白（Ro和La）抗體以及核抗原（史密斯和RNP）抗體試驗陰性。絲氨酸蛋白酶3和髓過氧化物酶抗體的測定結果陰性，抗鏈球菌溶血素O滴度測定結果也為陰性。血清和尿的蛋白電泳檢測結果正常。胸部X線片顯示輕度肺水腫。血培養顯示無細菌生長。血清尿素氮水平升至99 mg/dl (35 mmol/L)，血清肌酐水平升至10.7 mg/dl (950 μmol/L)。
蕁麻疹與一次漫長的鑒別診斷相關，但多數病例是特發性的。我打算探索乙型肝炎和丙型肝炎的可能性，它們與蕁麻疹、導致腎衰的腎小球病變（例如冷球蛋白血症和膜性增生性腎小球腎炎）以及導致腎衰的血管病變（例如結節性多動脈炎）相關。ANA滴度>1:640並呈斑點型提示是SLE、混合性結締組織病、幹燥綜合征以及各種其他自身免疫病，但更特異的血清學檢查未能明確診斷。
醫師給患者使用美托洛爾和氨氯地平，治療高血壓。我們啟用血液透析治療其代謝性酸中毒和容量超負荷。血液透析和調整抗高血壓藥劑量(口服美托洛爾100 mg ，1天2次，以及氨氯地平每天10 mg)後6天，患者的收縮壓維持在150 mmHg以下。我們實施了1次腎活檢。其中有30個腎小球可用於研究，5%顯示全腎小球硬化和萎陷。沒有係膜細胞過多的證據。有彌漫性輕度間質纖維化。一根中等大小的肌性動脈顯示幾乎完全閉塞（圖2）。動脈壁保存完好，無透壁炎症或壞死。小的肌性動脈通暢。IgG、IgM、IgA、C1q、纖維蛋白原、白蛋白和輕鏈的免疫熒光顯微鏡檢查結果陰性。電子顯微鏡下未見到電子致密沉積物。我們開始用肝素治療動脈阻塞。
活檢結果不支持腎小球原因或腎小管間質性原因引起的腎衰。發生中等大小的動脈阻塞出人意料。回想起來，尿沉渣沒有太多異常本該使我們更早地考慮腎衰的血管性原因。血管阻塞這種改變提示應懷疑患者是否有抗磷脂抗體綜合征或導致高凝性的其他原因，盡管病人沒有其他部位血栓形成的證據。中等大小動脈內的血栓也應引起人們對結節性多動脈炎的懷疑，盡管病人沒有胃腸道或神經係統症狀，後者是與結節性多動脈炎的腎髒表現一起出現的常見表現。
一組抗磷脂抗體試驗（稀釋拉塞爾蝰蛇毒時間試驗、抗心磷脂IgG和IgM抗體試驗，以及抗β2糖蛋白Ⅰ抗體試驗）結果陰性。因子Ⅴ萊登（突變）、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ水平正常。乙型肝炎表麵抗體和核心抗體試驗陽性，但表麵抗原和DNA病毒載量試驗陰性。丙型肝炎抗體檢測陰性，而且不存在冷球蛋白。腦、胸部和腹部的磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）顯示有大量的心包積液，並且有小量的雙側胸腔積液。心功能似乎正常。沒有證據提示存在中型血管或大血管血管炎的血管壁增厚、狹窄或動脈瘤。雖然接受了血液透析和抗高血壓藥物治療，但病人的血壓仍高。住院期間，病人報告在入院治療其蕁麻疹前的最近4周內，曾私下按需每天使用20 mg潑尼鬆。
我們經常錯誤地假設，病人入院時報告的用藥情況是其用過的僅有藥物。皮質類固醇的使用也許可解釋病人的白細胞增多，而且可能會掩蓋不用皮質類固醇時本應表現出來的症狀。
活檢後，我們給患者開具了血管緊張素轉換酶（ACE）抑製劑的處方，並繼續進行血液透析。病人的血壓降至130/70 mmHg。我們再次要求進行Scl-70-抗體檢測，以前的實驗室檢查項目中有此試驗但未實施，ELISA（酶聯免疫吸附試驗）測定結果>6.0個單位/毫升（正常值<1.0個單位/毫升）。病人出院，臨床診斷是無硬皮病的係統性硬化症，有腎危象，不伴有皮膚損害，治療計劃是在門診進行血液透析和臨床隨訪。
病人有硬皮病的實驗室證據，但沒有皮膚表現，因為Scl-70（抗體）對係統性硬化症高度特異。我們應該記住，美國風濕病學會的診斷標準雖然有幫助，但主要用於流行病學研究。唯一的主要標準是掌指關節近端的手指皮膚對稱性增厚、繃緊和硬化。這些改變有可能累及整條手臂、麵部、頸部和軀幹。次要標準包括局限於手指的指端硬化，指（趾）凹陷狀疤痕或指墊消失，以及雙側肺底纖維化。如果患者存在掌指關節近端手指皮膚增厚，或者3條次要標準中的2條，即可做出係統性硬化症的診斷。經常有一些像該患者這樣的病例，他們並不肯定符合任何一種診斷分類，但臨床醫師必須按照最可能的診斷對他們進行治療。
這並非一連串出人意料的事件，因為一種疾病的症狀和體征有可能不按預期或不按教科書上的順序出現。這強調了診斷過程中連續觀察病人的重要性。
評論
係統性硬化症，亦稱硬皮病（Scleros是硬的意思，derma是皮膚的意思），是一種慢性多係統疾病，特點是皮膚和內髒器官的纖維化和血管病變，往往根據臨床受累皮膚的嚴重程度分類1。雖然一些病人沒有皮膚改變（無硬皮病的係統性硬化症），不符合公認的係統性硬化症診斷標準，但他們可能有該病的許多特征2。硬皮病性腎危象的典型臨床表現（出現於大約10%的硬皮病患者）包括急進性高血壓、迅速進展的腎衰和蛋白尿3。此例病人存在上述表現，但缺乏典型的皮膚改變使確診硬皮病性腎危象變得困難。
（N Engl J Med 2009,361:613-7.August 6,2009）（蔣鴻鑫 譯）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷30期。）
