摘要 患者男性41歲，因“皮疹、腹痛14天，血尿10天，黑便3天”急診入院。14天前患者曾食用不明來源狗肉。患者表現為多器官係統受累，皮膚瘀斑和線形風團，且病程極短並有食用異常狗肉史，因此應首先考慮中毒可能。經血尿毒物檢測診斷為溴敵隆中毒。該病曆提示，溴敵隆中毒主要表現為多髒器出血，故監測凝血功能尤為重要；其特效解毒藥為維生素K1，同時予地塞米鬆，酌情給予新鮮冰凍血漿。
患者男，41歲，主因“皮疹、腹痛14天，血尿10天，黑便3天”入院。
患者14天前出現腹痛，並伴皮疹。皮疹主要分布於軀幹部位，為風團，伴瘙癢，外用“雲南白藥”後患者自覺漸好轉。腹痛為右中腹部陣發性絞痛，3～4天後改為持續性全腹絞痛，並停止排氣、排便，不伴惡心、嘔吐。外院查體發現腸鳴音亢進、左腎區叩痛，未予治療。
10天前患者於當地醫院查腹部（包括雙腎）B超未見異常，接受通便、灌腸治療後排正常褐色成形大便，每日1次。期間出現全程無痛肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，同時出現皮下瘀斑。多次就診行相關檢查（表，圖1），接受抗炎、補液、止血、灌腸等治療後患者腹痛好轉，但仍有血尿。3天前患者開始出現黑色水樣便，3～4次/日，胃腸減壓引出咖啡色胃內容物（具體量不詳）。為明確凝血功能異常的原因入住我院急診科。 既往史及家族史無特殊。追問病史，患者14天前曾食用不明來源狗肉。
圖1 腹部平片（外院）示左側腸腔積氣，有氣液平
圖2 入院時右肩部皮膚見瘀斑
圖3 CT平掃示右下腹腸管擴張，腸管壁水腫
診療經過
體格檢查：右肩部見直徑約4 cm的瘀斑（圖2），右腹股溝區見線形風團；心肺未見明顯異常；腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，右下腹及臍旁右側有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，全腹未捫及包塊，叩診呈鼓音，無移動性濁音；胃振水音陰性，腸鳴音高調，1～2 次/分。
患者入院後腹痛程度無明顯變化，伴發熱，因此行腹部CT掃描（圖3），不能除外腸套疊。考慮本例可能須手術治療，故請普通外科會診，外科認為必要時可考慮手術，但患者凝血功能重度異常，應予積極糾正，目前無急診手術條件。給予患者血漿800 ml和維生素K1 10 mg，並予抗感染、止血、抑酸、胃腸減壓和通便等治療。
予上述治療同時行相關檢查。血常規：白細胞（WBC） 10.46×109/L，中性粒細胞（N） 72.9%，紅細胞（RBC） 3.75×1012/L，血紅蛋白（Hb） 121 g/L，血小板（Plt） 212×109/L。凝血功能： 凝血酶原時間（PT）＞70 s，活化部分凝血活酶時間（APTT） 142.5 s，纖維蛋白原（Fbg） 3.55 g/L，D二聚體 355 μg/L，纖維蛋白降解產物（FDP）7.1 μg/ml。毒物檢測：血、尿溴敵隆含量分別為530 ng/ml和47 ng/ml，提示達中毒劑量。
診斷 溴敵隆中毒。
經上述檢查並結合臨床表現，本例溴敵隆中毒診斷明確。
繼續予維生素K1 20 mg q4h治療，輸注血漿400 ml。複查凝血功能：PT 17.3 s，APTT 38.8 s。治療1天後，凝血功能正常，可排氣、排便，腹部症狀較前緩解，複查腹部CT示腸管水腫較前好轉。普通外科會診，考慮可除外腸套疊可能，維生素K1漸減量至10 mg q8h。5天後患者要求出院，於當地醫院繼續接受治療。
病例分析
臨床診斷：去偽存真
患者為中年男性、急性起病、既往體健，以腹痛為首發表現，但腹痛僅為患者的眾多臨床表現之一。在診治過程中，醫師過度關注腹痛症狀和腹部CT異常，而忽略了真正的病因。患者在病程後期相繼出現血尿、皮膚瘀斑、消化道出血，實驗室檢查提示凝血功能重度異常，因此應考慮凝血功能異常相關疾病。
可導致凝血功能異常的常見疾病包括彌漫性血管內凝血（DIC）、出血性疾病、肝髒功能異常、腫瘤、中毒等。本例起病急，無其他係統器質性疾病誘因，且實驗室檢查提示肝髒功能正常、血小板及纖維蛋白原正常，因此可除外DIC、出血性疾病和肝髒功能異常。本例表現為多器官係統受累，應考慮腫瘤及中毒可能，但患者病程極短且有食用異常狗肉史，因此應首先考慮中毒可能。
可能導致凝血功能障礙的常見中毒為華法林過量和抗凝血性鼠藥中毒。遵循上述診斷思路，醫師對患者行毒物篩查，結果為溴敵隆中毒，本例診斷得以明確。
本例腹部CT掃描見右下腹腸管擴張伴腸管壁水腫增厚，不能除外局部腸套疊可能，但腸套疊不能解釋本例所有症狀，僅為溴敵隆中毒表現之一，即中毒所致凝血功能障礙導致腸道出血、局部管壁水腫。因此，腹痛僅為溴敵隆中毒這一疾病在消化係統的部分表現，在診斷中應透過腹痛現象發掘疾病本質。
鼠藥中毒：知己知彼
常見的可導致中毒的鼠藥包括以下5類。
1. 有機氟類 根據成分該類鼠藥可分為氟乙酰胺及氟乙酸鈉兩類，主要通過終止三羧酸循環、幹擾細胞有氧酵解而導致細胞腫脹、壞死。尤其應注意的是，該類藥物可累及中樞神經係統，嚴重者可出現腦水腫。
2. 毒鼠強 其有效成分為四亞甲基二碸四胺，為中樞興奮劑，致驚厥作用強。人毒鼠強中毒主要表現為四肢抽搐和驚厥，並可由於呼吸肌麻痹而出現呼吸衰竭。
3. 磷化鋅 該類鼠藥有強腐蝕性，並可抑製中樞神經係統細胞內呼吸功能，磷化鋅中毒的臨床表現主要為消化係統症狀及肺水腫、頭痛、頭暈等。
4. 抗凝血性殺鼠劑 主要是通過幹擾肝髒對維生素K的利用、抑製凝血因子合成而影響凝血功能。此類藥物分為第一代和第二代，第一代的代表藥物為敵鼠，第二代以溴敵隆為代表藥物。
5. 安妥 此類藥物對人體毒力較小。
溴敵隆為第二代抗凝血性殺鼠劑，不溶於水，半衰期達60小時。該藥結構中所含的42羥基香豆素與維生素K相似，可通過幹擾肝髒對維生素K的作用、抑製凝血途徑而導致凝血功能障礙，同時其代謝產物還可作用於毛細血管而增強其通透性。溴敵隆中毒患者主要表現為多髒器出血，此外還有惡心、嘔吐、納差、腹痛等。溴敵隆中毒的特效解毒藥為維生素K1，起始劑量為5 mg/（kg・d），每日最大劑量不應超過120 mg，可同時給予地塞米鬆以改善毛細血管通透性，並可根據出凝血情況給予適量新鮮冰凍血漿。對溴敵隆中毒患者，監測凝血功能尤為重要。[0811201]
