案例簡介

2009年3月3日，甲突然暈倒被送至B醫院救治。診斷為蛛網膜下腔出血、繼發性癲癇、高血壓病3級(極高危>)等。

3月4日，甲轉入A醫院神經外科監護室繼續診治，入院診斷為急性自發性蛛網膜下腔出血。

3月5日0時10分，A醫院在向患方說明甲病情、手術目的及手術風險、可能並發症等並取得手術同意書後，為甲進行了全腦血管造影術及介入治療術。造影提示甲右側胼緣動脈動脈瘤，約3 mm×6 mm;行介入栓塞術後複查造影示動脈瘤完全閉塞，術程順利;術後，A醫院給予甲抗感染、抗血管痙攣及擴張血容量等治療。

3月5日下午，甲出現左側上下肢體活動不靈，經急查頭顱CT示蛛網膜下腔出血較外院片示增多、腦室係統積血，A醫院考慮此為腦血管痙攣所致，遂對甲予以密切觀察及對症處理。

3月7日，甲病情加重，呈深昏迷，體溫高達39℃ ，呼吸急促，經複查CT示甲大腦前動脈供血區梗塞並點狀出血，A醫院即予氣管插管呼吸機輔助呼吸，加強抗感染、抗脫水、降溫及抗血管痙攣等治療，經治療後甲意識逐漸好轉，呈嗜睡狀態。

3月17日，經複查CT示甲梗塞後出血灶較前有所吸收。

3月19日2時30 分，甲神誌轉差，呈深昏迷狀，雙側瞳孔散大固定，A醫院遂對甲急行CT 檢查，結果顯示：甲右額葉新出現血腫，原血腫及腦室內積血有所吸收，右側顳葉鉤回疝;後A醫院急送甲回病房行術前準備。

經甲方知情同意後，3月19日4時，甲入手術室行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術。術後，A醫院給予甲脫水、抗感染、抗血管痙攣、維持水電解質酸堿平衡及全身營養支持等治療，甲則一直處於嗜睡——淺昏迷狀態。

4月15日，經與甲方商議，決定先送甲至C醫院行高壓氧治療後再回A醫院處治療。

甲於4月16日辦理出院手續，並轉往C醫院。經高壓氧、營養腦神經、改善腦循環等治療，甲病情穩定。

4月21日，甲頭顱MRI檢查顯示：腦膜腦膨出，腦組織水腫較前片略加重，胼胝體膝部及雙側額葉少量出血，大腦鐮右側硬膜下及右側顳部硬膜下積液(新增)，橋腦腔隙性梗塞。

同年4月30日，CT複查顯示：甲相應腦及腦膜輕度膨出，腦室係統明顯擴張，中線結構輕度右移。

5月5日，甲被轉回A醫院神經外科治療。並於5月8日行左側腦室腹腔分流手術。術後，甲自主呼吸恢複。次日，甲的脛前肌群強直陣攣，考慮為癲癇發作，A醫院遂給予甲抗炎、抗癲癇等藥物治療。

5月18日，複查頭顱CT顯示：甲的右側顳部及大腦鐮旁硬膜下積液同前片，原右側蝶竇積液吸收。

5月25日，甲出院，出院時：嗜睡，可簡單遵醫囑動作，右側肢體肌力3級，左側肌力1至2級。出院醫囑為繼續係統的康複治療，藥物控製高血壓和癲癇等。此後，甲依醫囑繼續進行係統的康複治療。

甲最終所患疾病為：蛛網膜下腔出血、右側胼緣動脈動脈瘤。

患方以A醫院對患者的醫療行為存在過錯為由，向人民法院提起醫療損害賠償訴訟。

一審各方主張及判決

原告意見(患方)

A醫院存在過錯：①甲於2009年3月4日曾在ICU病房中坐起並自行拔出導尿管，A醫院醫護人員未及時發現，此為A醫院監護不當及未給予甲有效的監護措施;②2009年3月18日下午17時甲在ICU病房時輸液管脫落致所需滴注液體長時間滲漏未被發現，即使事後A醫院給予補輸相關液體也違背了對腦出血重危病人需要均衡輸液的規定，導致甲腦血管灌注不足引發甲血管痙攣腦出血;③甲於2009年3月18日從ICU監護室轉回到普通病房後，A醫院沒有及時對其進行血壓監測、心電監護，此為A醫院對甲病情沒有及時跟進致甲得不到及時有效的治療和護理;④3月19日3時，甲至A醫院CT室，在掃描過程中A醫院的2號CT機出現故障，經CT室值班人員聯係二線啟動A醫院的3號CT機於3時44分掃描CT，A醫院機發生故障時沒有積極采取應對措施且在甲發生腦疝後救治態度不積極、延誤病情。

訴請判決A醫院賠償各項損失及精神損害賠償共3570599.74元。

鑒定意見

【某市醫學會醫療事故技術鑒定】

(2011年6月17日)

縱觀整個診療過程，醫方對患者的診斷及治療符合神經外科的診療規範。

醫方在醫療過程中，存在違規過失行為和管理上的缺陷，首先，未按重症監護進行護理、護理工作不到位：①2009年3月4日患者在重症監護室監護治療時，家屬發現患者自行拔除導尿管，監護不力;②2009年3月18日下午滴注液體漏出，醫方重新給予患者補充外漏的液量，患者當時血壓及其他生命體征平穩，輸液滲漏情況未對患者的治療造成影響。其次，CT 室管理不善，無應急預案，延遲了影像學結果的獲得和手術的進行。

血管痙攣是蛛網膜下腔出血病人致死致殘的的主要原因。患者在入院當晚行介入栓塞治療術後次日即出現因腦血管痙攣引起的再次出血，隨後又出現大腦前動脈供血區梗塞並點狀出血，乃術後並發症，亦是預後不良的重要原因。損害後果與醫方的第二次延遲開顱手術無直接的因果關係。

綜上，醫方在對患者的醫療過程中，存在違規過失行為和管理缺陷;患者出現的損害後果是術後並發症及其原發病預後不良的結果，與醫方的違規過失行為和管理缺陷不存在直接的因果關係。

本案不構成醫療事故。

甲對上述醫療事故技術鑒定結論提出異議並申請重新鑒定。

【某省醫學會醫療事故技術鑒定】

(2011年10月21日)

醫方在對患者甲(即甲)的診療過程中不存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章的行為，但存在違反診療護理規範、常規的過失行為(如某市醫學會醫療事故技術鑒定所述)。

患者導尿管脫落未造成患者病情變化，醫方在3月18日隨後的補充輸液中，從3月18日17時至3月19日2時30分的9個多小時中，據腦科觀察紀錄，輸入液量為1425ml，尿量為1300ml，出入量基本平衡，不存在大量輸入液體情況，故病情變化為疾病本身的變化。3月19日2時30分患者病情變化擬行頭顱CT掃描，設備故障導致檢查結果延遲發出及手術時間的延後，但腦出血患者出現預後不良的情況屬於常見，並無證據證明患者目前的情況與手術時間的延遲有關。蛛網膜下腔出血後腦血管痙攣導致腦梗塞及梗塞區的後期出血在臨床上較為常見，這是疾病本身轉歸過程中的合並症，也是患者最後出現預後不良結果的重要原因，與醫方上述診療過程中的違規過失行為無因果關係。綜上，醫方的醫療過失行為與患者的損害後果無因果關係。

本醫案不構成醫療事故。

【傷殘等級與護理依賴程度鑒定】

(2012年5月29日)

甲蛛網膜下腔出血、右側胼緣動脈動脈瘤的診斷成立，經多次住院治療，目前呈植物狀態;根據GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.1.1.a)條款，甲目前呈植物狀態符合一級傷殘。

一審判決

縱觀甲在A醫院的整個診療過程並結合兩份醫療事故技術鑒定意見，A醫院診療行為符合神經外科的診療規範。A醫院誠然存在違反診療護理規範與常規的行為以及管理上缺陷等醫療過失行為，甲原發疾病急性自發性蛛網膜下腔出血本就屬於病情凶險的高危疾病，甲的病情發展應屬於蛛網膜下腔出血疾病本身轉歸過程中的合並症及術後並發症，該情況是造成甲目前出現預後不良損害結果的重要原因，甲預後不良的損害結果與A醫院的上述醫療過失行為和管理缺陷之間並無直接因果關係。

但是，考慮到A醫院作為知名的三甲醫院，本就應遵守醫療衛生管理的相關法律、行政法規、規章及診療護理規範，盡相應的注意義務，向患者提供符合三甲醫院醫療水準的醫療服務，而實際上，在對病情極其危重的甲進行診療過程中，A醫院卻仍然存前述一係列過失，客觀上確實增加了作為腦出血重危病人的甲在診療過程中的風險，且手術時間的及時與否與甲自身疾病預後也是有可能存在關聯性的;同時，上述醫療過失行為的出現也使得甲方作為病患一方不能正確、充分地認識治療行為的醫療風險，理解醫方的治療行為，進而以積極的心態麵對疾病的挑戰，相反更造成甲方對自身病患認識誤區上的加大，造成甲與A醫院醫患關係的進一步緊張並直至產生本次訴訟。

結合案件的實際情況、甲的原發病的病患特點、病情的危重程度、疾病本身轉歸過程中的合並症特點及A醫院涉訟醫療過失行為對造成甲預後不良損害結果的原因力及參與度等分析，A醫院應負10%的賠償責任為宜。

原審法院判決：A醫院於判決生效之日起十日內向甲237607.65元。

二審各方主張及判決

患方意見

原審認定A醫院醫療行為有過失，存在過錯。A醫院過錯確實與甲失明、癲癇、癱瘓的傷殘結果存在因果關係，客觀上增加了作為腦出血危重病人甲在診療過程中的風險，A醫院至少應承擔50%的賠償責任。

醫方意見

蛛網膜下腔出血患者轉歸不良的三個重要原因之一即腦血管痙攣造成腦缺血或腦損害，是動脈瘤破裂死亡或致殘的主要原因。甲行動脈瘤GDC栓塞術後，因腦血管痙攣並發出血性腦梗塞這一嚴重並發症，雖經治療一度病情穩定，但最後仍出現二次出血、顱內血腫合並腦疝。對於腦動脈瘤蛛網膜下腔出血患者，同時存在嚴重的腦血管痙攣，手術後出現腦梗塞出血的風險大大增加，限於目前醫療水平尚無法避免，A醫院應免予承擔賠償責任。

二審判決

侵權過錯在於對法定義務的違反。本案A醫院醫療行為的過失已經某市、某省兩級醫學會鑒定意見明確指出，A醫院的相關醫療行為違反診療護理規範、常規，原審認定其存在過錯，依據充分，應予確認。醫療損害侵權責任的成立及承責比例的考量，在醫方存在醫療過錯的情況下，仍需考察過錯行為與損害後果之間有無因果關係及原因力大小的因素。兩級醫學會的鑒定意見以及某省醫學會對原審法院的答複意見，已對A醫院過失醫療行為及相關診療行為的診療後果作出分析，從醫學角度排除了本案診療行為與甲目前病情存在直接因果關係，該分析依據明確，有甲病情客觀發展進程佐證，原審法院予以采納並無不當。

至於A醫院關於應否承責的問題，首先，A醫院在本案診療過錯行為具體而明確，其過錯行為可能對甲病情發展造成不良影響,依據生活經驗屬於可合理懷疑的範圍。其次，從侵權法分配損失和風險的角度出發，在醫學科學無法絕對排除醫方過錯行為特別是延遲手術時間與患方病情發展之間因果關係的情況下，讓醫方負擔適當賠償責任，符合立法精神。再次，診療護理規範、常規和及時手術的要求，其目的正是要通過規範、標準的診療行為以求最大可能的降低患者的風險，醫方違反此等明確的義務，在因果關係存疑的情況下，讓醫方負擔適當賠償責任也符合侵權法預防侵權行為的立法意旨。

二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

作者：程東海 宋儒亮 吳曉東