來了個胸痛患者，為什麼僅有左側疼痛，右邊不痛呢?

36歲男，楊某，公司中層幹部，愛好體育。這次公司活動，舉行了籃球比賽，盡管費盡九牛二虎之力，仍然輸掉了比賽。

輸了比賽自然不開心，甚至說有些難過，朋友勸說不就是一場比賽而已嘛，但爭強好勝的他依然覺得苦悶，尤其是想到工作中各種不如意，當晚多喝了幾杯，嗯，糾正一下，是多喝了幾瓶，啤酒。

本就不勝酒力，這回倒好，醉了一塌糊塗。

借酒消愁，愁更愁。

楊某醉酒後，不說話，癱倒就睡。呼嚕聲驚人。還嘔了朋友一身。第二天一大早，楊某悠悠醒來，發現頭痛難受，更要命的是，胸口也是隱隱作痛，每一次深呼吸，胸痛更厲害。頭痛他倒不在乎，但是胸痛，讓他害怕了。

因為他父親就是因為胸痛而去世，那是2年前了，醫生診斷為急性心肌梗死，剛到急診科就不行了。所以楊某對胸痛特別敏感。

特別害怕。

在女朋友的幫助下，開車來到就近醫院的急診科。

接診的是又是咱們的熟人，老馬，一個常年征戰在急診科的中年醫生。

老馬簡單了解了患者(楊某)的情況後，認為楊某是喝多了，很多人醉酒後第二天仍然會有這樣那樣的不舒服，一般問題不大。所以安慰了楊某幾句。

但胸痛畢竟不是小問題，急診科還是胸痛急診中心呢。這意味著，任何一個急診科醫生都不應該簡單對待患者的胸痛，即便患者說是被刀子割傷了胸口明確是外傷痛，也要見到傷口確認了真的是外傷而不是心梗才罷休。

就是這麼一回事。

雖然患者不是典型的胸口壓榨樣疼痛(急性心梗典型胸痛表現)，不是悶悶痛，老馬還是讓規培醫師給患者做了一個心電圖。當聽到患者說既往有高血壓病史，尤其是聽到患者說自己的父親是心梗而去世後，老馬就更加警惕了，開醫囑讓護士給患者抽血化驗心肌肌鈣蛋白、心肌酶學等一係列指標。

患者36歲，既往有高血壓病史，父親心梗去世，現在有胸痛.....隨便抓一個急診科醫生過來，都要警惕患者有心梗可能，起碼得排除心梗吧。隻要心電圖、肌鈣蛋白等沒問題，其他的胸痛病因還有時間給慢慢整。

楊某又告訴老馬，醫生，我感覺全身都沒力氣，尤其是左側肩膀、手臂、大腿這一側都很痛，還有些麻，不知道為什麼。

老馬嘀咕了一句，酒鬼，看來真的是第一次醉酒，若是經常喝酒醉酒估計對這些反應都不會在乎了。但患者說到的左側肢體疼痛還真勾起了老馬的好奇心。

為什麼會這樣呢?

為什麼僅有左側疼痛，右邊不痛呢，老馬也納悶。老馬在尋思有哪些疾病會引起偏側肢體疼痛呢，一時半晌找不到滿意的解釋。這時候患者的女朋友提供了關鍵的信息，她說患者昨晚一直是左側臥位睡的，會不會是壓傷了這邊肢體才引起的疼痛啊。

老馬一看患者的發型，的確是左邊頭發癟了許多，默認了患者朋友的說法。轉頭給她一個讚賞，說讓醉酒的人一側臥位睡覺是正確的，你做的很對，如果是平躺睡覺，說不定患者一個嘔吐就窒息，甚至一命嗚呼了。

患者女朋友尷尬笑了笑，說前幾天看節目看到醫生在電視上這麼教，我也就現學現用，誰讓他喝得這麼死。言語之外難免責怪。

但如果能左右側臥輪流來就更好了，老馬說，單獨偏一邊睡的確容易壓傷肢體的，還好現在看起來沒啥，過兩天就好了。

老馬也沒再說下去了，因為他知道，要想輪流讓醉酒者左右側翻睡，那旁邊伺候的人就必須頻頻醒來幫忙調整體位，這換了誰能受得了。再說，患者也不是一動不動的，一般不會壓出大問題。除非患者真的醉得跟死了一樣動也不動，那就真有可能壓出褥瘡來。

患者心電圖出來了，沒啥。不是心梗圖形。

心肌肌鈣蛋白結果也是床邊可以做的，所以很快也有了結果，都沒有特別異常。估計不是心梗，這都在老馬的意料之內。

但事情沒那麼順利。、

沒過多久，患者說胸口越來越痛了，連呼吸都覺得費力了。

這再次引起了老馬的警惕。

於是讓規培醫師再次給患者拉了個心電圖。患者不解，說剛剛不是做了心電圖嘛，怎麼又要做。老馬隻好給他解釋，患者病情隨時變化，心電圖也是要動態複查的，現在沒有心梗，不代表等下沒有心梗。

患者隻好再次撩起衣服，露出胸口，讓規培醫師塗抹酒精連接電極。

心電圖依然沒什麼事。

不是心梗。

但患者的確有呼吸費力了啊。老馬站在旁邊，看的一清二楚。患者每一口吸氣，似乎都要很努力。

胸痛也加重了嗎，老馬問。

是的，胸痛，感覺呼吸費勁。患者說，額頭上冒出了汗珠。

很多疾病都會導致呼吸費力，比如重症肺炎、肺栓塞、心衰、重症肌無力等等，但患者的病情進展比較快，原因不明，得進一步檢查。

會不會是重症肌無力啊，規培醫師問老馬。

老馬搖搖頭，說患者全身乏力，要警惕這些疾病，但是重症肌無力不會有胸痛的。而且患者既往也沒有這個病史。為了確認患者是否有重症肌無力，老馬再次問了情況，患者也沒聽說過什麼重症肌無力。但患者是個體育健將，這哪會是重症肌無力呢。

推過去做個胸部CT吧，看看有沒有肺炎等情況。老馬說。剛剛老馬已經給患者聽診過雙肺了，沒聽到很特殊的情況，估計也不會是肺炎。但具體是什麼情況，現在也說不清楚。

病人同意做CT。

在準備去做CT前，老馬準備再次給患者聽診雙肺。

這一次聽診器剛碰到患者胸部，患者就皺起了眉頭。這個表現很讓老馬疑惑。

我的聽診器很涼嗎?老馬問患者，是不是聽筒太涼了刺激了你?

患者搖搖頭，說不冷，就是痛。

這更讓老馬奇怪了。

我就是輕輕用點力把聽診器放在你胸口而已，怎麼就痛了呢。

患者皺著眉頭，說胸口痛，你用聽診器按住的時候更痛。

老馬聽到這句話的時候，冷汗直流，羞愧的無地自容，但也不能讓患者看出來自己的羞愧。為什麼羞愧呢。一個胸痛的病人，老馬先入為主先到了排除心梗。但從始至終忘了去深入了解患者胸痛的性質了，比如沒有去按壓一下患者的胸口，看看到底是胸部軟組織病變導致的疼痛，還是胸腔髒器裏麵的髒器病變引起的疼痛。

老馬的聽診器按壓患者胸口引起疼痛加劇，這提示患者胸痛很可能是局部肌肉軟組織的病變，而不是胸腔髒器的病變啊，如果是心梗引起胸痛，按壓胸壁應該不會加劇疼痛的。我怎麼這麼糊塗了呢，真是忙暈了，老馬差點羞紅了臉。

剛剛連接心電圖電極的時候也是很痛啊，我忍住了。患者委屈的說。

你痛你得說出來啊，你不說我怎麼知道你疼痛呢。老馬差點惱羞成怒，哭笑不得。難怪他對再次做心電圖有些抵觸，原來都是有原因的。

為了證實患者是胸壁肌肉軟組織病變出現的胸痛，老馬刻意用手指到處壓迫幾下，結果都痛得他嗷嗷叫。

老馬這回胸有成竹了。心梗痛會死人，而胸壁軟組織炎症導致的疼痛，那是無論如何也不會死人的，老馬也不再擔心了。

患者的胸痛和呼吸費力估計都是跟胸壁軟組織炎症有關，雖然整個胸壁看起來無紅腫無皮疹，但胸壁肌肉可能有炎症，炎症就會刺激產生疼痛，疼痛劇烈的確可能影響呼吸，因為每一次呼吸都會加重疼痛，患者自然不敢大口呼吸，這就造成了呼吸費力的假象。

想到這一茬，老馬徹底放心了。

問題是，患者為什麼會有整個胸壁的肌肉軟組織炎症呢?

最近有胸口撞擊受傷麼?老馬問患者。

沒有，患者回答，不過我昨天有籃球比賽，比賽中難免會有衝撞，這算麼。患者疑惑地望著老馬。

老馬一拍大腿，說這就解釋的通了。但同時又覺得奇怪，從來沒見過人撞擊到整個胸部肌肉都疼痛的，而且疼痛這麼劇烈。情況有些蹊蹺，但一時半晌又說不出哪裏不妥。

聊著聊著，患者的呼吸費力似乎又好一些了。

老馬開醫囑讓護士去取藥，同時拿回來一片布洛芬。老馬告訴患者，布洛芬能治療你的胸痛。患者有些納悶，平時吃布洛芬都是退燒的，或者是治療頭痛的。怎麼今天還用來治療胸痛了。

老馬解釋說，布洛芬是一種抗炎解熱鎮痛藥，理論上哪裏的疼痛都是有效的，你的胸口疼痛估計是肌肉組織的炎症損傷，用布洛芬能抗炎能止痛，能治療你的胸痛，還有頭痛，趕緊吃吧。

為了徹底排除胸部問題，老馬最終還是安排患者做了胸部CT。

患者胸痛這麼明顯，我們要不要給他做CT血管造影啊，順便看看有沒有肺栓塞或者主動脈夾層等等。規培醫師問老馬。

這個年輕醫生提出的意見是很好的，急診科常見的幾個凶險的胸痛病因就是心梗、主動脈夾層、肺栓塞，這幾個病都非常容易誤診，要確診就隻好做CT血管造影。但患者既往沒有相關的高危因素，臨床表現也不是很像，老馬就沒考慮做CT血管造影了，隻是給做了CT平掃。

老馬這樣做是要冒險的。但老馬有自己的考慮，誠然，為了安全，最好是所有的檢查都上一遍。但如果臨床醫生都這麼依賴檢查，那臨床思維還要來幹嘛。如果從患者的病史、臨床表現來看不支持那幾個診斷，那又何必多此一舉做這個檢查呢，畢竟做血管造影是要注射造影劑的，不少人會對造影劑過敏，還有些會發生造影劑腎病，這也是有風險的。

規培醫師似懂非懂點了點頭。

結果很快就出來了，CT沒大問題，隻有右下肺一小點肺炎滲出病灶，不嚴重，肯定不會引起這麼嚴重的胸痛。

老馬認定患者就是個胸壁肌肉軟組織炎症所致的胸痛，估計是撞擊引起的，或者是別的什麼原因引起的，反正沒有心梗，也沒有其他致命的疾病。而患者乏力、頭痛等等，那是醉酒後的反應，休息兩天就好了。

這時候患者的肝腎功能、血常規等結果也陸續出來了。

肝功能中提示患者轉氨酶(ALT/AST也有明顯升高。老馬看到結果後眉頭皺了一下，怎麼回事呢。除了轉氨酶升高，肌紅蛋白也是異常升高啊，肌酸激酶更是高的離譜。

這肯定有問題。

老馬心裏咯噔了一下。

頭腦風暴迅速展開。

這幾個酶，說白了就是蛋白質，是人體血液中的幾種蛋白質。人體骨骼肌、肝髒、心肌、大腦等等細胞裏麵都會有這些酶，這些酶的升高，往往意味著這些細胞有損傷，細胞損傷後，酶便漏了出來，流入血液，這時候我們抽血化驗就能看到這些酶顯著升高了。

但這些酶的來源這麼廣泛，到底是哪個部位除了問題呢?規培醫師很疑惑。

最可能是骨骼肌。患者不是有四肢乏力、胸口疼痛麼，完全可以是患者的四肢骨骼肌、胸壁肌肉細胞損傷破裂導致的酶學升高啊。老馬解釋說。

規培醫師點點頭，說患者的肌鈣蛋白是正常的，心電圖也是正常的，這應該足以排除是心肌細胞破壞引起的酶學升高。那肝髒呢?肝髒如果有損害，也會有這麼多酶學的改變吧?老師。

老馬詭異地笑了笑，沒錯，肝髒細胞也會有很多酶，但唯獨有一個酶是很少的，那就是肌酸激酶。肌酸激酶一般隻存在我們的骨骼肌和心肌，肝髒是幾乎沒有的。所以肌酸激酶升高，要麼是骨骼肌細胞破壞，要麼是心肌細胞損傷。你猜哪一個?

骨骼肌!規培醫師不假思索回答出來。

沒錯。老馬笑了笑，而且，患者的肌紅蛋白也是很高的，肌紅蛋白肌紅蛋白，自然指的是肌肉裏麵的蛋白，要麼是骨骼肌，要麼是心肌，而不是肝髒。肝髒受損是不會導致肌紅蛋白升高的，明白了嗎?老馬眨了眨眼睛，盯著規培醫師。

老馬話剛落音，神情突然變得緊張起來。說趕緊讓患者留個尿，做個尿常規，然後多補些液體。

規培醫師說剛剛就想給患者留尿檢查的了，但患者一直說沒有尿。

這個回答讓老馬隱隱擔心，說患者腎功能可能出問題了。

規培醫師說患者血肌酐還是正常的呢，腎功能怎麼會有問題了呢。

肌酐是一種很小的分子物質，是身體肌肉代謝產生一種物質，平時幾乎都是從腎髒排泄出去的。正常人體內血肌酐值是穩定的，一旦血肌酐值超過界限，那就意味著腎髒不能很好排泄肌酐了，那就代表腎功能出現問題了，所以那些尿毒症患者血肌酐都是很高的。但腎功能輕度異常時，肌酐還是能夠排出去的，隻有腎功能明顯異常了，肌酐才不容易排出去，這時候血液中肌酐才會升高。

換句話說，血肌酐正常，不代表腎功能就是正常的。隻有等腎功能損害到了一定程度，血肌酐才會上升。

經過解釋，規培醫師緩緩點頭。

老馬望著患者的心電監護，若有所思地說，患者體內骨骼肌細胞受損了這麼多，我們稱之為骨骼肌溶解症，也叫橫紋肌溶解症，骨骼肌的紋理都是橫紋，所以叫橫紋肌溶解也是對的。大批大批的肌紅蛋白跑到血液裏麵來，然後成批成批湧入腎髒、腎小管，隨時會堵塞腎小管，導致腎功能衰竭，下一步，患者應該是沒尿了。

那我們要不要請腎內科會診，到他們科做透析去?規培醫師問。

估計要做透析。老馬回答。示意規培醫師打電話叫腎內科過來會診。然後老馬又跟患者解釋病情。患者聽到自己可能是橫紋肌溶解症時，非常驚訝，說以前聽說過有人吃小龍蝦吃到肌肉溶解的，是不是跟我這個類似。

是類似的，人家是吃小龍蝦吃到橫紋肌溶解，你這個肌肉溶解原因不是太明確，我估計可能是跟你大量喝酒有關，畢竟有幾百種因素導致肌肉溶解，最常見的有外傷、藥物等等，我估計你的四肢肌肉和胸壁肌肉都是有問題的，到時候做個肌電圖確定一下。老馬說。

一聽到喝酒可能引起橫紋肌溶解，旁邊一直不說話的患者女朋友又來勁了，不停地數落患者，還說以後再有第二次，就怎麼怎麼滴。估計也就說說而已，因為看不出有怒氣。

腎內科醫師過來看病人了，又重頭到位分析了一遍，覺得酒精中毒引起的橫紋肌溶解症是可以解釋所有的，包括患者的四肢乏力(其實還有疼痛)、胸壁肌肉疼痛(而不是典型的心梗胸痛)、胸痛引起的呼吸費力，還有，患者無尿。

直至現在，患者都沒有解出一點小便。尿常規也就沒辦法留取了。

透析是要做的，透析就是模擬腎髒的功能。把血液中多餘的物質過濾掉。

收入腎內科住院，入院時再次複查血肌酐，已經飆升到200了(正常120以下)。當天就安排了血液透析治療。當天排出一點尿液，尿裏麵肌紅蛋白也是很高，這進一步證實了橫紋肌溶解症的診斷。

經過大量補液、使用激素等等治療，患者全身不適、疼痛的狀況逐漸減輕，腎功能指標也好轉。

一周後，患者各項指標恢複正常。

胸痛也沒有了。

終於不再擔心是心梗，患者楊某心頭上的大石頭才總算落地。在他的認識裏麵，心梗才是大病，橫紋肌溶解症不算。但腎內科醫師給他解釋，曾經有橫紋肌溶解的病人，做了2個月血液透析都沒辦法逆轉，最終發生多髒器衰竭死亡了。

楊某才意識到，原來自己也是從鬼門關走了回來的。

作者：李鴻政