患兒，男，8歲，身高約125cm，體重約25kg。
【現病史】
因開放性骨盆骨折於2016年5月7日，綠色通道送入手術室，入室時煩躁，麵色蒼白，呼吸急促，下腹部有一開放性傷口(已行紗布包紮壓迫止血)出血不止。
【治療】
9：00患兒入室立即建立外周靜脈通道，急查血常規、凝血五項。監測BP85/50mmHg，HR130次/min，R22次/min，鼻導管吸氧情況下SpO297%。9：10吸氧去氮，靜脈注射戊乙奎醚0.25mg、氯胺酮25mg、芬太尼0.1mg、順式阿曲庫銨5mg、地塞米鬆5mg，快速誘導麻醉，視頻喉鏡下順利插入ID6.0加強型氣管導管，深度16cm，聽診雙肺呼吸音清晰、對稱，以膠布固定牙墊及氣管導管，確定導管無移位後行容量控製通氣。設定呼吸頻率RR14次/min，潮氣量VT200mL，吸呼比I：E為1：2，氣道壓力Paw限製25cmH2O。誘導插管後，BP95/55mmHg，HR140次/min，SpO2100%，Paw15cmH2O，PETCO232mmHg。右頸內靜脈穿刺置管開放中心靜脈通道，右橈動脈穿刺置管監測動態血壓。9：20手術開始，術中靜脈注射注入芬太尼、地佐辛，間斷吸入七氟醚維持麻醉，順式阿曲庫銨維持肌鬆。靜脈滴注抗生素抗感染。9：27報告Hb97g/L、RBC3.7×1012·L-1、Plt323×109·L-1。探查見患兒骨盆粉碎性骨折並髂內動脈和髂外靜脈破裂出血，骶骨骨折，盆腔和後腹膜血腫，後尿道斷裂，膀胱、直腸、肛周挫裂傷導致手術難度大，失血量大。11：15報告Hb78g/L、RBC2.68×1012·L-1、Plt113×109·L-1。血氣pH值7.2、PCO252.9mmHg、BE-7mmol/L，凝血功能PT>150s、APTT>180s、TT>150s、FIB<0.25g/L、D-二聚體>160mg/L。術中血壓逐漸下降至70/30mmHg，心率逐漸增快至160次/min，加快輸血輸液，靜脈注射西地蘭0.2mg，並以去甲腎上腺素2mg+生理鹽水50mL靜脈泵注，負荷劑量4μg，以4～8mL/h頸內靜脈泵入，並根據術中血壓情況動態調節，保持血壓在70～80/30～40mmHg。12：48報告Hb53g/L、RBC1.81×1012·L-1、Plt39×109·L-1。3P試驗陰性。靜脈輸注琥珀酰明膠、複方氯化鈉維持血容量，靜脈給予氨甲環酸0.5g止血。初步輸血後，多次急查血常規、凝血五項，根據所查血結果進行成分性輸血，術中共輸入紅細胞懸液17U、血漿1200mL、血小板1個治療量、冷沉澱40u。術中動態觀測中心靜脈壓指導輸液，共輸入晶體和膠體液9200mL。術後統計患兒失血量約有5600mL，尿量500mL。由於術中大量輸血，為了解血電解質遂急查電解質，發現患兒血鈣1.6mmol/L，立即靜脈滴注葡萄糖酸鈣1g。由於大量輸液，為維持患兒血漿膠體滲透壓給予靜脈滴注白蛋白20g。手術時間長，術中多次查血氣，pH為7.2，分次給予NaHCO3共250mL靜脈滴注糾正酸中毒，並調節機械通氣參數治療。18：14報告PT20.9s、INR1.88、APTT>180s、TT23.4s、FIB1.28g/L、D-二聚體21.4ng/mL，3P試驗陰性。手術方式為剖腹探查術，右髂內動脈結紮，右髂外靜脈修補，尿道會師，膀胱造瘺，盲腸造瘺，闌尾切除，肛門清創縫合術，手術曆時9h。術畢患兒生命體征基本平穩，BP101/47mmHg、P132、SpO2100%、帶氣管導管入ICU進一步治療。20：37報告Hb81g/L、RBC2.69×1012·L-1、Plt27×109·L-1、PT>120s、TT>120s，再輸注血小板和血漿。術後第2天患兒清醒。
【討論】
本例患兒術前已有休克表現，麻醉誘導遂選擇氯胺酮，此藥有興奮交感神經作用，用其來麻醉誘導避免了丙泊酚的抑製心血管的作用，降低麻醉誘導中血壓進一步下降、心跳驟停的概率。肌鬆選擇順式苯磺酸阿曲庫銨不釋放組胺避免血壓進一步下降。麻醉誘導後先開放中心靜脈通路便於術中大量輸血輸液，再行動脈穿刺測壓實時監測血壓變化。此類患兒由於大失血，意識會昏迷，麻醉誘導後給予芬太尼等鎮痛藥行麻醉維持，不使用丙泊酚等對心血管影響較大的藥物。失血量大導致血壓難以維持在代償範圍內，但小兒本身心率較成人快，遂使用去甲腎上腺素維持血壓，本品是強烈的α受體激動藥，對β1受體作用較弱，對β2受體幾無作用。對血容量不足所致的休克或低血壓，本品作為急救時補充血溶量的輔助治療，以使血壓回升暫時維持腦與冠狀動脈灌注，直到補足血容量治療發揮作用。在手術開始預見失血量大，在所配血未回前靜脈快速輸注晶體和膠體液補充血容量，稀釋體內血液以維持循環穩定。本例患者為預防彌散性血管內凝血(DIC)，術中止血藥盡早選用氨甲環酸，氨甲環酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位(LBS)強烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而強烈地抑製了由纖溶酶所致纖維蛋白分解;另外，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，氨甲環酸抗纖溶作用更加明顯，安全可靠地降低創傷出血患者的死亡率。術前術中失血量大為有效地進行輸血治療，該患兒在術中多次急查血常規、凝血五項，根據所查結果來指導成分性輸血，先後分別輸注了紅細胞懸液17U、血漿1200mL、血小板1個治療量、冷沉澱40u。術畢再查血常規、凝血、肝腎功能等為入ICU進一步康複治療做出指導。大量輸血後，因輸的血液中含有抗凝血素，抗凝血素進入身體後會與體內的鈣結合，造成體內短時間大量鈣缺失，所以術中查電解質後發現低鈣血症，及時補鈣。患兒失血量大，輸血輸液多，為維持患兒血漿膠體滲透壓預防組織水腫，給予靜脈滴注白蛋白20g。術中動態觀測中心靜脈壓和尿量來指導輸血輸液量。手術時間長，術中多次查血氣，根據所查結果，分次給予NaHCO3靜脈滴注，並調節機械通氣參數治療。總之，此類大失血患兒圍術期麻醉管理要點在於維持內環境的穩定，保證重要髒器的灌注和功能，關注輸血的第二目標，即凝血功能的建立，預防難治性休克即DIC的發生。
