夜幕降臨，導管室的電生理手術都已結束，在同事們卸下一天的疲憊開始休息時，住院總醫師卻決不能放鬆警惕，危機往往在此時發生，我便經曆過這樣一個病例。
接到護士報告9床病人突發胸悶、氣短伴隨惡心、幹嘔。我迅速趕至病房並翻閱病曆：患者女性40歲，因“心悸6年，加重1周”來院，既往無高血壓、糖尿病史，無冠心病、腦血管病史，無吸煙史，偶有飲酒。
患者6年間間斷發作心悸，2年前確診陣發性心房顫動(簡稱房顫)，應用β受體阻滯劑及普羅帕酮控製。因近一周來心悸症狀較前發作頻繁入院治療，並於今日行射頻消融術，手術順利，手術結束時血壓、心率正常，已返回病房近4小時。半小時前患者出現煩躁不安，住院醫師查看病人生命體征並行心電圖檢查未見明顯異常，後患者出現胸悶氣短進行性加重，血壓逐漸下降。
入院檢查：超聲心動圖示左房前後徑29mm，左室射血分數0.70，其餘各心房心室結構未見明顯異常;經食道超聲未見血栓;血常規、凝血功能、肝腎功能和電解質等均無明顯異常。
到床旁觀察患者：急性麵容，呼吸急促，煩躁不安，四肢皮膚濕冷;心電監護提示：竇性心動過速，心率108bpm，血壓78/50mmHg，呼吸25次/分，血氧飽合度90%。我腦中飛速思考造成患者症狀和血壓降低的原因：急性心髒壓塞?迷走神經反射?出血性休克?肺栓塞?急性心肌梗死致心源性休克?
進一步的查體為我揭示了答案：患者頸靜脈怒張;脈搏細弱，心電監護可見脈搏波形隨呼吸波形規律變化，吸氣時脈搏波形顯著減低;聽診心音遙遠，心搏減弱。此時住院醫生將做好的心電圖遞到我手上，心電圖較術前未見明確ST-T改變，但肢導聯電壓較前降低，尤以I導聯明顯(圖1)。目前的證據均指向射頻消融術後常見並發症之一——急性心髒壓塞!
圖1 患者胸悶發作時心電圖(B)與術前心電圖(A)比較
飆升的腎上腺素和平時的訓練支撐著我迅速展開行動。立即行床旁超聲心動，結果顯示：患者中量心包積液，劍突下切麵可見液性暗區18mm，右室舒張期可見塌陷征，提示心髒壓塞(圖2)。
圖2 緊急床旁超聲心動圖檢查結果
針對急性心髒壓塞的治療措施馬上以十萬火急的速度展開，予多巴胺升壓同時快速補液維持生命體征穩定，魚精蛋白中和肝素，急診化驗血常規、凝血功能，並分秒必爭的行心包穿刺準備。
選擇劍突下與左肋緣相交的夾角處為穿刺點，局麻後穿刺針刺入，1cm、2cm……5cm一股血性積液抽出，一塊石頭落地，快速地依次送入導絲、引流管，繼續抽液引出不凝血共330ml。複查床旁超聲：劍突下切麵顯示心包腔內可見3mm液性暗區，較前明顯減少，右室形態恢複正常(圖3)。
圖3 心包穿刺後超聲心動圖檢查結果
心包穿刺後患者胸悶、氣短症狀明顯緩解，四肢皮溫恢複正常，監護示心率波動於94~102 bpm，血壓波動於119~130/74~85mmHg，血氧飽合度98~100%，脈搏波恢複規整波形，查體脈搏均勻有力，強弱一致，頸靜脈怒張消失。後續持續補液並減慢液速，停用低分子肝素，並暫緩加用華法林等治療。
之後患者多次複查床旁超聲未再見心包積液量增加，病情轉危為安。事後回想，倘若當時未對患者症狀引起重視，不能及時識別急性心髒壓塞，或沒有進行心包穿刺引流，患者的結局將不堪設想。
知識點回顧
1. 房顫經導管射頻消融術的並發症
2016 ESC房顫管理指南給出的數據顯示：房顫病人首次行經導管射頻消融的平均住院日約為3d，術後各種並發症的總發生率為5%~7%，其中2%~3%的患者將出現可能危及生命的並發症，但大多數患者經過及時且恰當的處理都可轉危為安，總死亡率僅為0.2%。最嚴重的並發症為卒中/TIA(1%)、心髒壓塞(1~2%)、肺靜脈狹窄和心房-食管瘺(詳見表1)。
住院醫師能否及時識別並正確處理手術並發症是房顫病人圍手術期管理的重要一環，將直接關係到患者的預後。
表1 房顫導管消融圍術期並發症
摘自Kirchhof P, et al. European Heart Journal, 2016,18(11):1609-1678
2. 急性心髒壓塞的識別
心髒壓塞是房顫經導管射頻消融術的常見並發症，發生率1%~2%，病情凶險，快速識別心髒壓塞將成為能否挽救患者生命的關鍵，恰當及時的心包穿刺引流通常可以使患者轉危為安。
症狀：突發的呼吸困難、胸悶氣短為主要症狀，煩躁不安通常是早期出現的預警信號。
生命體征：初期心率先加快，常表現為竇性心動過速，以後出現心動過緩甚至停搏;血壓下降，收縮壓下降明顯且脈壓差減小;呼吸急促，頻率加快;血氧降低，監護脈搏波形可見隨呼吸規律性的增高和減低。
體格檢查：心源性休克表現，外周皮溫減低，頸靜脈怒張，吸氣時明顯，脈搏呈奇脈，聽診心音遙遠，心搏動弱。
Beck三聯征：(1)心音遙遠，心搏動減弱;(2)靜脈壓升高>15cm H2O，頸靜脈擴張;(3)動脈壓降低，脈壓減小。
心電圖：QRS波群呈低電壓表現，亦可出現電交替現象。
床旁超聲心動：床旁超聲心動對於心髒壓塞的診斷具有“一錘定音”的作用，常用切麵為劍突下切麵，影像上可見液性暗區及心髒受壓，床旁超聲還可以為接下來將要進行的心包穿刺定位，並對進針角度及深度進行指導。
3. 心髒壓塞管理策略
根據2014年發布的ESC《心髒壓塞緊急管理分類策略立場聲明》提示，一旦確診心髒壓塞，應及時根據心髒壓塞病因，臨床表現及影像學表現進行危險分層，並根據其結果進行恰當的處理。
首先應行即刻分類，如出現以下五種情況應立即進行緊急手術而不再進一步評分：(1)A型主動脈夾層;(2)急性心肌梗死後心室遊離壁破裂;(3)新近胸部創傷;(4)不穩定敗血症患者出現膿性積液;(5)經皮途徑不能處理的多房積液。
如不屬於上述情況，則根據病因、臨床表現和影像學表現進行快速評分(圖4)，評分≥6分需行緊急心包穿刺術，<6分心包穿刺術可推遲至12~48h內進行。
圖4 心髒壓塞緊急評價及處理流程
引自RistićA D, et al. European Heart Journal, 2014,35(34):2279.
4. 心包穿刺術
當發生急性心髒壓塞時，及時恰當的心包穿刺引流是解除心髒壓塞的有效手段。
適應症與禁忌症：心包穿刺並非絕對安全，其並發症包括心肌或冠狀動脈損傷、嚴重心律失常、氣胸和腹部器官損傷等，嚴重者可導致患者死亡。故嚴格把控其適應症與禁忌症十分重要。適應症：(1)解除心髒壓塞;(2)明確心包積液性質以明確診斷及指導治療;(3)心包腔內給藥。禁忌症：(1)嚴重出凝血障礙;(2)穿刺部位感染或合並菌血症或敗血症者;(3)不能很好配合手術操作的患者。
穿刺點選擇：常用穿刺點為(1)劍突下與左肋緣相交的夾角處;(2)左第五肋間心濁音界內側1~2 cm處(圖5);有條件時應在超聲指導下選擇穿刺點和調整進針角度、深度避免損傷心肌和冠狀動脈。
圖5 心包穿刺穿刺點選擇與指向
操作步驟：(1)患者取平臥位或半臥位，囑患者盡量避免咳嗽及深呼吸;(2)常規消毒鋪巾，局部麻醉，於預先超聲定位好的穿刺點及角度負壓緩慢進針，同時注意心電監護或穿刺針連接心電圖V1導聯監測心電圖，如發現ST段抬高或P-R段抬高或出現室性早搏則提示針尖觸及心肌應立即停止進針;(3)若回抽出心包積液則提示進入心包腔，抽出心包積液或置管引流(圖6)。
圖6 心包穿刺過程示意圖
專家點評
蔡衡副主任醫師
這是一例心房顫動(簡稱房顫)射頻消融術後遲發心髒壓塞的病例，從這個病例中，我們可以得到如下的經驗和教訓：
1. 術後24h內出現的各種異常現象，都首先要考慮是否與介入手術操作相關，這是多數手術並發症發生的高峰時段。此外，心房食道瘺平均出現於消融術後19.3 d(短至術後6 d，長至術後59 d)，肺靜脈狹窄常見於環肺靜脈隔離術後3~6月;同時，由於存在消融損傷“延遲效應”和術後抗凝等因素，一些急性並發症(如股動靜脈瘺和心髒壓塞)也可延遲至術後1周甚至1月才出現，因此各級醫護人員還應警惕各種延遲出現的並發症，並做好患者宣教。
2. 房顫的射頻消融術由於其操作的複雜性，並發症的發生率較其它心律失常為高，而心髒壓塞是房顫消融最常見的嚴重並發症。不僅是手術醫生，心內科各級醫生都應對急性心髒壓塞有足夠的認識和處理能力。
3. 房顫消融術後出現的嚴重低血壓首先要考慮急性心髒壓塞，但需要與迷走神經反射相鑒別。
4. 術中導管室內出現的急性心髒壓塞往往容易發現和處理，但返回病房後出現的遲發心髒壓塞往往被忽視或發現延遲，使患者麵臨嚴重危險，因此其危害更大。
5. 處理介入術後急性心髒壓塞的關鍵是要早期發現和早期處理，心包穿刺引流是最關鍵的搶救措施。
6. 房顫消融術後，即使下台時患者的血壓和生命指征平穩，也應當常規監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，而對於病房的“一線”值班醫生和護理人員，心中一定要有“遲發”心髒壓塞的概念，及時早期發現是一切成功治療的基礎。
