患者，女性，76歲，身高167cm，體重62kg
【主訴】
因腰椎管狹窄症於全身麻醉下行腰椎後路減壓融合內固定術。
【既往史】
高血壓史10年，規律口服非洛地平緩釋片5mg/d，自述血壓控製良好，入院後血壓維持於108～140/70～85mmHg(1mmHg=0.133kPa);糖尿病史10年，規律服用瑞格列奈片10mg，3次/d，入院後空腹血糖8.1mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%;否認腦血管疾病史，否認高脂血症史。患者為混合型頸椎病(脊髓型，神經根型)，未行手術治療，近1年來自覺雙手麻木，尺側明顯，可完成精細動作。
【個人史】
吸煙史60年，2支/d，未戒煙。
【輔助檢查】
術前肝、腎功能及凝血功能未見明顯異常。超聲檢查：頸動脈血管超聲示雙側頸動脈內膜不光滑，右側頸動脈多發低回聲斑塊，最大者位於頸總動脈，最厚約0.19cm;左側頸動脈多發強回聲斑塊，最厚約0.27cm，管腔未見明顯狹窄;血流頻譜形態未見明顯異常;雙側椎動脈血流頻譜未見明顯異常。超聲心動圖：心內結構大致正常，左心室舒張功能減退，左心室射血分數64%。
【治療】
綜合考慮患者高齡、高血壓、糖尿病史並且血糖控製不滿意、抽煙史、頸動脈斑塊等，麻醉醫師術前訪視時向患者及其家屬解釋了圍手術期心腦血管意外發生的高風險性，患者及家屬表示理解，並簽署全身麻醉知情同意書。麻醉誘導以及維持：患者入手術室後，常規監測無創袖帶血壓，胸前五導聯心電圖及脈搏氧飽和度，行左側橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓;誘導前動脈血壓(arterialbloodpressure，ABP)129/65mmHg，心率65次/min。全身麻醉誘導依次經靜脈推注舒芬太尼20μg、利多卡因50mg，緩慢分次靜脈推注丙泊酚110mg，患者入睡後靜脈推注羅庫溴銨50mg，氣管插管後接麻醉機行機械通氣;術中麻醉維持應用七氟醚1%～2%，瑞芬太尼200～400μg/h，按需間斷推注羅庫溴銨30mg。手術中有創動脈壓維持於100～130mmHg/60～80mmHg，心率60～90次/min。手術用時144min，術中失血約400mL，自體血回輸洗滌懸浮紅細胞150mL。術中在椎板減壓期間出血速度較快，血壓有下降，為保證重要器官灌注，於收縮壓≤105mmHg時選擇給予靜脈推注去氧腎上腺素(20～40μg/次)提升血壓，術中共用去氧腎上腺素約400μg，維持有創動脈壓於95～157/45～90mmHg，其中收縮壓低於105mmHg的單次持續時間不長於1min。全身麻醉恢複：術畢患者帶氣管導管轉入麻醉後恢複室(post-anesthesiacareunit，PACU)繼續機械通氣，20min後患者意識及自主呼吸恢複，符合拔管指征，拔除氣管導管，改用儲氧麵罩吸氧(5L/min)，40min後停止儲氧麵罩通氣改吸空氣，10min後複查血氣分析，提示動脈血氧分壓正常，無二氧化碳蓄積，蘇醒室標準改良評分(Aldrete評分)10分，達到出室標準。患者於PACU共觀察60min，無創血壓維持於130～170/58～90mmHg，轉出PACU時患者意識清楚，檢查合作，回答問題正確，雙手握持有力，雙腳背屈有力。腦梗塞發生後處理：在返回病房途中，麻醉醫師發現患者口齒不清，到達病房後，病房護士常規檢查患者四肢活動，發現患者右側肢體無力，麻醉醫師立即應用改良的美國國立衛生院腦卒中評分量表(modifiedNationalInstituteofHealthStrokeScale，mNIHSS)進行腦卒中評估，評分為11分，高度懷疑圍手術期腦卒中發生，隨後病房醫師立即申請神經內科會診，快速完成顱腦CT檢查，結果顯示少許腔隙性腦梗塞灶、腦白質脫髓鞘變性，排除新發腦出血。急行顱腦磁共振檢查(magneticresonanceimaging，MRI)，未見明顯異常信號。啟動神經內科、介入血管外科聯合會診，考慮到CT、MRI顯示新發腦梗塞灶不敏感，根據患者臨床表現高度懷疑急性腦梗塞，於是急診於介入導管室局部麻醉下行腦動脈數字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)，此時距發病4h。術中造影顯示左側大腦中動脈M1段閉塞，代償差，右側大腦中動脈局部狹窄80%。以Solitaire取栓支架取出左側大腦中動脈血栓，複查造影見左側大腦中動脈供血區血流恢複，前向血流3級，患者神誌以及問題對答、肌力也明顯改善，術畢轉入介入血管外科病房，繼續靜脈泵入肝素預防血栓形成，並予以甘露醇、呋塞米(商品名：速尿)減輕腦水腫，口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片(商品名：波立維)、阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥)等藥物。術後第13天轉入康複科進行神經康複治療，術後第33天神經功能恢複改善出院。
【討論】
本文是1例老年女性患者行非心髒、非腦科手術，全身麻醉清醒拔除氣管導管後早期發生了缺血性腦梗塞，在6h窗口期內緊急行動脈內機械取栓。非心髒、非腦科手術的圍手術期腦卒中發生率較低，約為0.08%～0.7%，但其致死率卻高達26%，對於術前有卒中史的患者，其致死率甚至可達60%。與發生率相似的圍手術期心肌梗死相比較，對於圍手術期腦梗塞的研究很少，截至目前，臨床缺乏公認的術前評估圍手術期腦卒中的風險預測模型，對圍手術期腦卒中高危患者的術中管理、早期篩查與早期處理也缺乏臨床規範。本文在此方麵進行了有益的探索，可供臨床借鑒。2.1非心髒、非腦科手術圍手術期腦卒中的危險因素與術前評估以往對於非心髒、非腦科手術圍手術期腦卒中的臨床研究有限，但近年來，得益於電子信息係統及大規模數據庫的建立，已有大樣本的臨床研究嚐試建立圍手術期腦卒中的預測模型，其中主要包括Mashour模型和Essen腦卒中風險評分量表(Essenstrokeriskscore，ESRS)預測模型。Mashour模型：Mashour等分析了約35萬例非心髒、非腦科手術患者，建立了一個針對非心髒、非腦科手術圍手術期腦卒中的預測模型，該模型共有9個危險因素，分別為：年齡大於62歲，6個月內發生過心肌梗死，急性腎功能衰竭，卒中史(無論是否遺留後遺症)，入院前透析史，需藥物治療的高血壓，短暫性腦缺血發作(transientischemicattacks，TIA)史，慢性阻塞性肺疾病，目前吸煙，體重指數35～40kg/m2等。根據危險因素的個數進行風險分級，具有2個或以下危險因素為低危，3～4個危險因素為中危，5個及以上危險因素為高危。各危險因素的權重比例為年齡大於62歲=6個月內心梗>腦梗>高血壓>TIA>目前吸煙，但是，由於95%置信區間重疊，最終選擇根據危險因素的個數建立未經加權的風險分級係統。ESRS風險預測模型：Essen腦卒中風險評分量表中共有8個危險因素，分別為：年齡(<65歲，0分;65～75歲：1分;>75歲：2分)，高血壓，糖尿病，既往心肌梗死，其他心髒病(除外心肌梗死和心房顫動)，周圍血管疾病，吸煙，既往TIA或缺血性卒中病史等。除年齡外，其餘危險因素均評1分。根據總評分數進行分級，0～2分為低危，3～6分為高危，7～9分為極高危。各危險因素的權重比例為年齡大於75歲>年齡為65～75歲=心肌梗死史=腦梗塞史=高血壓=TIA=吸煙=糖尿病。Mashour風險預測模型及ESRS模型對於圍手術期腦梗塞的預測均有一定價值，然而，這兩個模型均未納入術前陽性檢查結果(如頸動脈彩超顯示斑塊或狹窄，或CT發現腦梗塞等)及手術種類等危險因素。目前臨床上仍缺乏信效度好，適用於非心髒、非腦科手術圍手術期卒中的預測量表，仍需更多大規模、前瞻性的研究進行分析討論。根據Essen評分，本例患者具有多個危險因素(年齡大於75歲，高血壓，糖尿病，周圍血管疾病，吸煙)，評分6分，為高危患者，因此，在術前簽署麻醉同意書時，麻醉醫師向患者家屬詳細解釋了圍手術期發生腦梗塞以及其他心腦血管意外的風險。本例患者腦梗塞後行腦動脈造影的結果顯示，患者右側大腦中動脈M1段局部狹窄80%，左側大腦中動脈狹窄至閉塞，側支循環供血，更直觀地佐證了該患者屬於罹患腦卒中的極高危人群。即使不行手術治療，該類患者院外腦卒中的發生率也相當高，但是，對於大多數患者，常規的術前檢查並不包括血管病變檢查，因此，目前對於圍手術期腦梗塞風險發生的評估手段仍有不足。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中提到，頸動脈雙功能超聲、經顱多普勒、磁共振腦血管造影、CT血管造影以及數字減影血管造影等是常用的血管病變檢查手段。本例患者腦梗塞後的DSA結果提示，對於老年高危患者，為準確評估圍手術期腦梗塞的風險，應該在有條件的前提下，術前完善這些血管病變檢查，為圍手術期腦梗塞風險的預測提供更直觀的循證醫學證據。2.2圍手術期腦梗塞發生高危患者的麻醉管理對於術前評估為圍手術期缺血性腦卒中高危患者的麻醉管理，重在提供有預防意義的措施。相關文獻提示，對於曾有腦梗塞發作的患者，腦梗塞後腦血管的自動調節功能受到破壞，大約2～6個月後才能恢複，因此擇期手術應該合理安排手術時機。對於需要緊急手術的患者，術中應該進行精細的腦功能監測，例如術中腦氧飽和度、術中腦血流監測、誘發電位監測和腦電圖監測等。術中患者血壓過低將會使高危患者發生分水嶺型腦缺血，相關文獻建議，術中平均動脈壓改變控製在基礎值的20%以內，基礎值通常指患者剛進入手術室之前的血壓值，本例患者術中嚴格遵守了這一血壓的管理原則。2.3圍手術期腦梗塞發生後的處理根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》以及《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》，急性缺血性卒中發生後，靜脈溶栓治療是目前最重要的恢複腦血流的措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanthumantissue-typeplasiminogen，rtPA)和尿激酶是我國目前主要的溶栓藥物。發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格篩選後可在有條件的醫院實行動脈溶栓，推薦機械取栓用於6h內急性前循環閉塞性卒中，如有靜脈溶栓禁忌，可以將機械取栓作為大血管閉塞可選擇的治療方案。本例患者是在腰椎術後急性發生的腦卒中，有靜脈溶栓禁忌，所以根據介入血管外科和神經內科的會診意見，選擇了Solitaire支架機械取栓，並使患者神經係統症狀迅速得到了明顯的改善。2.4圍手術期腦卒中的規範化診療流程卒中單元是指由神經內科、急診科、介入科、康複科、神經外科等多學科專業人員組成的醫療綜合體，通過科學有效的處置流程為腦卒中患者提供快速規範的診療。研究表明，對於院外卒中患者，急診入院後早期啟動卒中單元可提高患者生存質量，減少病死率。圍手術期腦卒中經常被延誤診斷和治療，尤其對於緩慢起病，曆經數小時甚至1～3d病情達到高峰的情況，而這正是缺血性腦卒中的常見病程。研究顯示，相對於院外首發的腦卒中，圍手術期卒中在最初識別、申請會診、確診以及治療的時間上都更晚，導致患者錯過最佳治療時間窗，住院時間延長，預後惡化。其中，60%的時間延誤來自外科病房的醫護人員從發現症狀到申請神經內科會診的這段時間。作為非神經內科專科醫生的圍手術期醫護人員，無法於圍手術期對早期發生的腦卒中進行正確識別，而常將其誤判為瞻妄、肌鬆藥或鎮靜藥殘餘等圍手術期更常見的並發症，從而延遲申請會診。目前許多研究嚐試對圍手術期相關的醫護人員進行腦卒中培訓，或優化圍手術期患者的監護流程以改善現狀。有專家認為，未來對圍手術期腦卒中的臨床研究應致力於建立一個有麻醉醫師參與的圍手術期卒中單元(peri-operativestroketeam)：第一，麻醉醫師根據圍手術期腦卒中的風險預測模型，於術前對患者進行風險評估，對患者的基礎神經功能水平進行評估和記錄，對高危患者進行必要的血管檢查。第二，要根據循證學證據，建立圍手術期腦卒中高危患者的術中管理規範。於術中個體化管理高危患者，包括麻醉藥物的選擇，血流動力學的目標管理，讓患者能夠在無痛苦的狀態下早期恢複神誌，早期配合NIHSS評估。第三，要建立適用於圍手術期醫護人員的簡便易學、快速有效的圍手術期腦卒中篩查手段(如NIHSS)。NIHSS是目前國際上應用最廣泛的卒中評估量表，廣泛應用於評估卒中的嚴重程度，近年來逐漸開始用於圍手術期腦卒中的篩查。NIHSS滿分共42分，分數越大，卒中症狀越嚴重，預後越差。第四，要建立術後腦卒中篩查及快速反應機製。由麻醉科醫護人員於PACU、外科醫護人員於病房對高危患者進行神經功能篩查，對可疑卒中患者進行神經功能評估，與術前基礎值做比較。若發現異常，則盡快將患者交給神經專科醫生會診及處置，從而使圍手術期腦卒中高危患者全程得到專業、快速、有效的管理與監護，使已經發生圍手術期腦卒中的患者能夠得到快速專業的診治，最終改善圍手術期患者的整體預後，降低並發症發生率，減少圍手術期腦卒中的致死率和致殘率，提高患者術後生活質量。對於本例患者，麻醉醫師的積極參與對早期發現腦卒中具有關鍵意義。本例患者呈急進性起病，術後80min(麻醉蘇醒後60min)開始出現言語不利症狀，並出現神誌欠清，右側肢體肌力顯著降低(Ⅰ級)。因為有麻醉醫師和恢複室護士對蘇醒階段的認真觀察和記錄，以及護送患者回病房時與病房醫師盡快對患者行NIHSS評估，盡早啟動了相關科室的會診過程，並於發病2h內完成了顱腦CT及MRI檢查，於發病5h內急行腦動脈數字減影造影及Solitaire支架取栓術，最終患者預後神誌和肌力都大為改善，而隨後的神經康複治療及時改善了患者的生活質量。本例患者的處理提示，有麻醉醫師參與的卒中單元，多科室協作，對改善圍手術期腦卒中患者的預後，提高患者的生活質量有重要意義。
