8歲女童因“雙下肢皮疹1個月，茶色尿6天，顏麵及雙下肢水腫1天”入院，臨床表現結合腎活檢病理結果，可確診為紫癜性腎炎(腎病綜合征型)。該病在診斷上並不困難，個別難以明確的病例結合腎活檢能及時確診。該病的病因及發病機製尚未完全明確，約15%的患兒會有持續性腎病。對於此類兒童，應采取何種治療?有哪些注意事項?請詳見以下病例——
【疾病概述】
過敏性紫癜(Henoch‐Schonlein purpura，HSP)是以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病，可累及全身多器官，當出現腎髒損害時，稱為紫癜性腎炎(Henoch‐Schonlein purpura nephritis，HSPN)。紫癜性腎炎好發於學齡兒童，男多於女，冬春季高發，是兒童最常見的繼發性腎小球疾病。HSPN約15%的患兒會有持續性腎病，約8%的患兒會發展到腎衰竭，故應引起高度重視。
紫癜性腎炎是由含IgA的免疫複合物引起的一種循環免疫複合物病，該病的病因及發病機製仍未完全明確，研究發現HSPN患者中有30%～50%的患者有前驅上呼吸道感染史，提示本病可能與感染關係密切。近年來，同胞先後患HSP及HSPN患者親屬腎移植複發率高於非親屬移植的臨床報告及分子生物學研究揭示，遺傳因素與HSP易感性相關。
HSPN約97%患兒的腎髒損害發生在起病的6個月內，盡管有過敏性紫癜發病前及發病後一年或更長時間發生腎髒損傷的相關報道，但是對於腎損傷發生時間在HSP後6個月以上患兒的診斷應慎重。
過敏性紫癜性腎炎的基本病理改變為腎小球係膜增生和係膜區IgA沉積，嚴重時還有新月體形成和腎小管壞死，病理改變輕重差別很大。國際小兒腎髒病研究會根據光鏡下腎小球的改變將紫癜性腎炎分為6型：①Ⅰ：輕微腎小球異常。②Ⅱ：單純係膜增生病變：a)局灶性;b)彌漫性。③Ⅲ：局灶和彌漫係膜增生伴新月體形成(<50%腎小球受累)。④Ⅳ：局灶和彌漫係膜增生伴新月體形成(50%～75%腎小球受累)。⑤Ⅴ：局灶和彌漫係膜增生伴新月體形成(>75%腎小球受累)。⑥Ⅵ：假性係膜毛細血管性腎小球腎炎。HSPN的臨床表現與病理表現常不平行，研究資料顯示，有蛋白尿的患兒腎病理損傷較重。因此，對於以蛋白尿為首發或主要表現的患兒，應盡可能早期行腎活檢，以選擇合適的治療方案。
現在HSPN的病理分級主要針對腎小球病變，未包括腎小管間質改變。但研究發現，腎小管間質損害與腎髒疾病的發展和預後也直接相關。而且，目前HSPN的治療方案對腎髒慢性病理損傷，包括腎小管萎縮和腎間質纖維化等無明顯治療效果，因此目前傾向於在HSPN的病理分級基礎上加入腎小管間質病變分級。
近年來，研究發現HSPN患兒可在尿常規或尿蛋白定量尚未出現異常時，出現尿微量蛋白排泄的增加。對HSPN患兒的回顧性分析也發現，尿微量白蛋白可早期提示腎髒損害，因此將尿微量白蛋白增高作為HSPN的早期診斷指標。
HSP的腎外症狀主要有：①皮膚紫癜：絕大多數患兒的首發症狀，典型表現為大小不等、微突於皮表的紫癜，對稱分布於下肢伸側、踝關節處，並可累及臀部，偶及全身。皮損初起可為蕁麻疹樣或多形紅斑樣後轉呈出血性紫癜。10%的兒童可反複多次發生，甚至1年後仍可再發。②胃腸道表現：常為臍周或下腹部疼痛，疼痛較劇烈，但陽性體征不多。還有程度不等的胃腸出血，可有黑便或血便。部分重症病例可發生腸套疊、腸穿孔、腸壞死。值得關注的是少數患兒胃腸症狀發生於皮膚紫癜前，常被誤診為外科急腹症。③1/2以上的患兒可有關節腫痛，但多為一過性症狀，不留後遺症。④其他器官受累：可以有中樞神經係統表現，如抽搐、偏癱等;呼吸及心血管係統受累，如肺出血、心律失常等。
HSP後腎髒受累以10～15天為發病高峰，以尿檢異常計，HSPN的發生率約30%～60%;如以腎髒病理改變為準，則幾近100%。HSPN受到臨床重視的重要原因是HSPN的發生直接影響預後。在兒童終末期腎衰竭的病因分析中有5%～28%可能為本病所致。HSPN臨床表現為血尿(包括肉眼血尿)，可伴隨程度不等的蛋白尿，水腫一般不重，可以伴有高血壓。有的臨床表現輕微，僅有鏡下血尿;部分患兒臨床表現呈急性腎炎改變，有血尿、水腫、高血壓;還有臨床表現呈腎病綜合征者;極少數患兒表現為急進性腎炎(rapid progressive glomerulone phritis)改變，病情進展迅速。
HSPN輕微血尿的患兒，有報道雷公藤多苷治療有效，但尚無證據顯示積極治療對預後有益，因此對該類患兒可不治療，應加強隨訪。對單純蛋白尿及血尿和蛋白尿或病理為Ⅱb、Ⅲa的患兒首選雷公藤多苷治療，同時加用抗凝劑;若蛋白尿較為顯著，可選用糖皮質激素和(或)免疫抑製劑治療。對於腎病水平蛋白尿或病理表現為Ⅲb、Ⅳ級的患兒，主張采用糖皮質激素聯合免疫抑製劑治療，其中療效最為肯定的是糖皮質激素聯合環磷酰胺治療，免疫抑製劑除環磷酰胺外，還可選用硫唑嘌呤、環孢素A、嗎替麥考酚酯等。對於病理表現為Ⅴ級或臨床呈急進性腎炎的患兒，宜采用三～四聯療法。常用方案為甲潑尼龍衝擊治療1～2療程後口服潑尼鬆+環磷酰胺(或其他免疫抑製劑)+肝素+雙嘧達莫。近年來也有報道應用血漿置換或DNA免疫吸附療法治療重症紫癜性腎炎，但均為小樣本報道，確切療效待進一步證實。
【病例介紹】
丁XX，女，8歲，以“雙下肢皮疹1個月，茶色尿6天，顏麵及雙下肢水腫1天”為主訴入院。患兒入院1個月前出現雙下肢皮疹，略突出於皮表，壓之不褪色。6天前出現排茶色尿，同時伴有雙眼瞼水腫，1天前出現顏麵部及雙下肢水腫，尿量減少，精神萎靡。查體：T36.5℃，P100次/分，R24次/分，Bp 80/60mmHg，神誌清，狀態差，麵色蒼白，雙眼瞼及顏麵可見輕度水腫，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，口周無發紺，咽部未充血，頸軟，呼吸稍促，雙肺聽診呼吸音清，未聞及幹濕囉音，心音有力，律齊，心率約100次/分，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢末梢涼，雙下肢輕度指壓痕，可見少許陳舊性皮疹，CRT 5秒。
輔助檢查：血常規：RBC4.3×1012/L，Hb 110g/L，WBC10.5×109/L，N0.69，L0.31。尿常規檢查：尿蛋白+++，RBC1005.43/HP，WBC 65﹒3/HP。肝腎功能：總蛋白44.9g/L，白蛋白23.9g/L，膽固醇7.72mmol/L，甘油三酯1.70mmol/L，血尿素氮8.22mmol/L，血肌酐74.9μmol/L。血氣離子分析：pH7.32，HCO3-19﹒8mmol/L，血鈉130mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血氯93mmol/L。DIC：DD916μg/L。尿微量白蛋白>864mg/dl。24小時尿蛋白定量18.39g/d。ECT評估腎功能：L‐GFR45.90ml/min，R‐GFR 25﹒39ml/min。腎活檢病理結果為紫癜性腎炎Ⅲb型。
入院診斷：低血容量性休克;紫癜性腎炎(腎病綜合征型)病理診斷為紫癜性腎炎Ⅲb型。
【治療措施】
1﹒患兒入院後發現血壓低，四肢末梢涼，CRT5秒，結合患兒水腫、尿量減少，考慮存在低血容量性休克，立即給予生理鹽水擴容，同時補充白蛋白、低分子右旋糖酐提高血漿膠體滲透壓。經上述處理，患兒血壓恢複正常，尿量增加。
2﹒患兒水腫重，給予低分子右旋糖酐及呋塞米利尿消腫，ECT檢查顯示雙側腎小球濾過率下降，采用凱時(前列地爾)改善腎髒血液循環。同時使用肝素抗凝，雙嘧達莫抗血小板聚集。
3﹒患兒24小時尿蛋白定量顯示腎病水平的蛋白尿，結合腎病理檢查為紫癜性腎炎Ⅲb型，臨床及病理表現均較重，給予甲強龍500mg衝擊治療2療程，改為潑尼鬆口服，聯合環磷酰胺治療。
4﹒經3周左右治療，患兒水腫明顯好轉，24小時尿蛋白定量<1g/L，給予出院，繼續口服潑尼鬆、雙嘧達莫、卡托普利、呋塞米片，定期衝擊環磷酰胺。
【診治評述】
1﹒患兒過敏性紫癜1個月後出現茶色尿，眼瞼顏麵及雙下肢水腫，輔助檢查尿蛋白+++，RBC 1005﹒43/HP。肝功能白蛋白23.9g/L，24小時尿蛋白定量18.39g/d。腎活檢病理結果為紫癜性腎炎Ⅲb型。結合以上臨床表現及檢查結果診斷紫癜性腎炎(腎病綜合征型)明確。
2﹒患兒入院時血壓低，四肢末梢涼，CRT5秒，結合原發病，考慮存在低血容量性休克，經擴容，補充血漿膠體滲透壓後好轉。提示我們有一部分患兒因為大量蛋白尿，導致血容量下降，在治療時除了給予晶體擴容之外，要及時給予補充血漿或其代用品以維持有效的血容量。
3﹒患兒紫癜性腎炎屬腎病綜合征水平的蛋白尿，應盡早給予腎活檢病理檢查，以明確病理類型給予相應治療。對於紫癜性腎炎臨床表現為大量蛋白尿或蛋白尿持續存在、急性腎炎綜合征、腎病綜合征、急進性腎炎的患兒建議盡早行腎活檢病理檢查。
【臨床經驗】
1﹒診斷方麵
對於臨床上有典型過敏性紫癜病史，病程6個月內出現血尿、蛋白尿，診斷為紫癜性腎炎一般並不困難。對於臨床上診斷困難的病例，可以結合腎活檢病理檢查明確診斷。
2﹒治療方麵
現主要結合臨床表現及病理分級進行治療，臨床工作中應認識到腎活檢的重要性，為臨床提供循證醫學證據、指導治療。
3﹒紫癜性腎炎患兒病情有一定的自限性，但部分患兒病程遷延，甚至進展為慢性腎功能不全，因此應注意隨訪。對過敏性紫癜患兒發病時尿檢(應包括尿微量蛋白檢查)正常的患兒，應監測6個月;如果最初6個月尿檢正常則可停止隨訪。對尿檢異常的患兒則應延長隨訪時間，建議至少隨訪3～5年。
