患者男性，農民工，48歲，既往健康，因高處墜落傷3小時餘，送診於外院，在工地幹活時，不慎從高處墜落，傷及右側下肢。
來診時見神誌清楚，痛苦麵容，右側下肢明顯腫脹，表皮有擦皮傷及滲血，當地醫院查頭部CT未見明顯異常，下肢x光檢查，診斷為右側股骨骨折，脛骨腓骨雙骨折。
給以抗炎補液，並行右側股骨牽引，脛骨腓骨鋼板固定，術後患者恢複尚可，神誌清楚，還安慰其他人自己沒事，大家也鬆了口氣。
不料，手術後大概9小時，距離受傷大概40小時左右，患者無明顯誘因，突然出現神誌不清，伴有呼吸困難，呼吸急促，頻率40次/分，並有周身出汗，體溫上升到37.7℃，當地複查頭部ct，仍無明顯異常，查血常規及電解質未見異常，查床頭胸片為雙肺紋理增強，於是轉診我院。
肺栓塞?都這麼想!
說到這裏，估計有的醫生腦中已經有了一個大概的診斷，肺栓塞，可以引起呼吸困難，神誌不清，而患者長骨骨折，術後臥床製動，提供了栓子的來源，而肺栓塞引起呼吸困難也是順理成章，似乎一切都是那麼正常，的確，接診的醫生也是這麼想的。
給予吸氧，心電監護，抗炎，解痙平喘，對症治療，並及時完善血常規，生化，凝血功能，血氣分析檢查，最關鍵的，進行肺部動脈CTA檢查，明確肺栓塞，並交代溶栓治療可能，
化驗回報二聚體升高，血氣分析提示氧分壓在吸氧情況下隻有55毫米汞柱，二氧化碳分壓28毫米汞柱，低氧血症，過度換氣，一型呼吸衰竭，也符合肺栓塞的表現，似乎一切都順理成章，就等著CTA的結果，決定下一步治療了。
出人意料的 CTA 報告結果
結果出乎醫生的預料，患者的CTA報告，沒有肺栓塞存在，這讓人大吃一驚，似乎開了個玩笑，所有的證據都指向了一個診斷，而最關鍵的金指標卻一票否決，讓人一頭霧水，難道是栓塞的動脈比較小，CTA看不到?
這樣雖然可以解釋CTA結果，也能解釋患者呼吸困難，可是，這麼小的肺栓塞，又無法解釋患者的神誌不清，這到底是怎麼回事呢?引起患者昏迷的真正原因又是什麼呢?
會診!抽絲剝繭找病因
這種情況下，醫院組織了會診，一名醫生指出，患者手術後製動，是引起肺栓塞的常見高危因素，但患者的檢查結果並不符合，考慮到患者為長骨骨折，還應該注意到脂肪栓塞綜合征的存在。
該病多在傷後48小時內發病，因為栓子大小和部位的不同，臨床表現差別很大，有的病情輕微，僅僅表現為皮膚出血點，有的發病很急，出現呼吸困難，咳嗽，昏迷，伴有頭痛，頭暈，惡心嘔吐，抽搐發熱，皮膚黏膜出血點等，患者的目前表現，高度懷疑該病。
肺栓塞可以誘發ARDS，危及生命，而脂肪栓塞，一般表現為局部栓塞區，出現出血，滲出，並形成間質水腫，氣體交換困難，而ARDS的表現則肺部改變更為明顯。
按照這個思路，再次仔細查體，發現患者的大腿內側有少量針尖狀的出血點，雖然進行化驗血和尿中沒有發現脂肪滴，但是仍然考慮脂肪栓塞。按照治療方法，使用激素甲強龍衝擊治療，並且進行高壓氧治療，經過上述治療兩天後，患者神誌逐步轉清，對答正確，但反應仍略遲鈍，經過繼續使用高壓氧治療，結合藥物治療一周後，病情好轉，反應正常，轉回當地醫院繼續治療。
Tips：脂肪栓塞綜合征：
脂肪栓塞綜合征，是指直徑10-40微米的血管內，脂肪顆粒堵塞血管官腔而引起的一係列病理改變的綜合征，多法傷裝嚴重外傷，骨折，特別是長骨骨折。
24-48小時後，以意識障礙，進行性低氧血症，呼吸困難，皮膚瘀斑為特征。臨床表現差異大，經常與休克，顱腦外傷，肺挫傷等並發。
在骨折時，脂肪細胞核靜脈竇破裂，脂肪作為血腫內容物進入靜脈循環，海綿狀骨顆粒和較大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可以通過肺前毛細血管旁路，進入肺靜脈。
其毒性作用會導致肺內皮細胞核肺細胞的直接損傷。在此基礎上，毛細血管漏出，血管周圍出現，血小板粘附和血凝塊形成。表現為肺水腫，出血，不張和纖維蛋白沉積為特點的化學性肺炎表現，由於栓子被水解，肺的機械性梗塞已經不是主要矛盾，而是出現肺通氣/血流比例失調出現氣體彌散障礙，最終導致低氧血症，呼吸窘迫綜合征。
臨床上，肺栓塞在骨折後製動的患者比較常見，此類病人突然出現呼吸困難時，容易想到肺栓塞，但是如果同時存在用顱腦損傷或急性腦血管病不能解釋的意識障礙時，一定要注意到脂肪栓塞的可能。
