患者，男，52歲。
【主訴】
因“發熱伴神誌不清4h餘”於2016年6月23日來我院就診
【初步診斷】
初步診斷為“熱射病”，
【治療】
因出現“多髒器功能障礙綜合征”擬行血液淨化治療，於入院後第5天在局麻下行右側股靜脈穿刺置管(型號11.5F雙腔，配用導絲規格3JFM-038-60)。穿刺前檢查導絲前端完整，未見斷裂，術前予丙泊酚鎮靜、布托啡諾鎮痛，患者取仰臥位，臀部稍墊高，右膝關節微屈，髖關節伸直並稍外展外旋，觸診右股動脈搏動最明顯點，並采用雙指法判斷右股動脈位置及走行，選擇右股動脈內側0.5cm，腹股溝韌帶下方2cm左右處作為穿刺點，穿刺順利，回抽靜脈血通暢後置入導絲，導絲進入距穿刺針尾約25cm時有阻力感，拔出時稍用力，導絲則變為線狀。反複多次嚐試拔除導絲均失敗。立刻行床旁血管彩超探查結果示：右腹股溝韌帶至穿刺部位處股動靜脈內未見明顯金屬回聲影，行床旁胸腹部平片提示導絲前端位於右側股骨粗隆水平。請血管外科醫師會診後認為導絲滯留肌肉間隙可能，有急症手術探查指征，囑停止暴力拔除導絲操作，避免損傷肌肉及血管神經。全麻後血管外科醫師沿殘留體外導絲位置探查右側腹股溝區，逐層切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜、探查股三角發現：導絲頭端位於陷窩韌帶與恥骨肌之間，導絲前端打折並鉤住股靜脈後壁，予小心分離出導絲後見股動靜脈無明顯活動性出血，然後鬆解導絲前端周圍肌肉組織，緩慢提出後見導絲前端彎曲打折，取出後予逐層縫合至皮膚並加壓包紮。術中及術後患者生命體征平穩，予改行B超引導下左側股靜脈穿刺順利，經積極治療後患者神誌轉清，體溫趨穩定，髒器功能恢複，順利出院。
【討論】
股靜脈穿刺術操作簡便、血流量大，能夠滿足臨床各種治療的需求，適用於各種年齡。與頸內靜脈和鎖骨下靜脈相比，股靜脈鄰近沒有重要髒器，穿刺置管操作簡單，安全方便、插管速度快、並發症少、安全係數高，初學者易掌握，因此在建立血液淨化通路時經常作為首選。但如果操作不當，可能引起誤入股動脈、局部感染、出血和血腫、導管堵塞、穿透大隱靜脈根部(穿刺點過低)、下肢靜脈血栓形成和肺栓塞、假性靜脈瘤、導管打結等並發症。文獻中有關於置管相關性並發症的個例報道，如經股靜脈穿刺誤入盆腔、因罕見解剖位置異常導致穿刺失敗等，但在置管時導絲滯留體內的情況非常少見，臨床中一旦出現以上情況輕則導致局部血管損傷、血管撕裂，重則引起血管破裂失血性休克，甚至導絲遠端斷裂漂移至心髒內引發心跳驟停，且及易引發醫療糾紛，對醫患雙方造成困擾。本例手術探查右側腹股溝區，發現導絲頭端位於陷窩韌帶與恥骨肌之間，導絲前端打折並鉤住股靜脈後壁，以致導絲不能順利退出，為少見的導絲誤入血管外組織。分析原因可能為：(1)在穿刺過程中，使用金屬針穿刺股靜脈時，僅針尖斜麵進入血管內但在送導絲時針尖滑出，導致導絲進入血管外，而術者反複用使用導絲進出穿刺針試探，後穿刺針銳利的斜麵把導絲前端部分割斷，從而導致導絲前端打折包繞軟組織。(2)導絲本身質量問題：經檢查發現該導絲前端彎曲處呈彈簧狀，缺乏內芯支撐，因此在遇到阻力時會造成內芯與外圍鋼絲脫離情況，本例操作過程中稍用力就造成導絲與內芯分離，造成導絲滯留難以拔出。本例中我們最大的體會是：(1)在放置導絲時遇到阻力不宜暴力地送導絲，應該及時尋找原因並做適當處置，Pal等總結在使用Seldinger技術置管時有可能會發生導絲在血管內或血管外打結，在懷疑導絲位置異常時應及時行床邊X射線檢查排除。(2)同時，在股靜脈穿刺過程中應注重超聲的應用。陸利衝等研究顯示因股動脈和股靜脈之間的解剖關係變異較大，臨床上需要考慮患者的年齡、性別及左右側因素對解剖關係的綜合影響，使用B超定位選擇合適的穿刺點及穿刺方向可顯著提高穿刺成功率及減少並發症。在超聲引導下進行穿刺，術中可以不斷通過頻譜分辨動靜脈，術後可通過超聲掃描進一步確認穿刺位置，如不慎置入血管外組織亦可及時通過超聲識別。一旦發生導絲拔出不暢的情況，首先可行血管彩超探查導絲是否滯留在血管內，同時可結合胸腹部X線檢查觀察導絲前端走形情況並請相關專科會診協助拔除，另需注意檢查拔出的導絲是否完整，如有導絲斷裂需進一步檢查殘端位置並請相關專科處理。
原始出處：
張盛.股靜脈穿刺導絲滯留陷窩韌帶與恥骨肌之間一例[J].臨床麻醉學雜誌, 2017(1):102-102.
