男性，52歲，江蘇人，2018-05-10入中山醫院感染病科
主訴：發熱5天。
現病史：
患者5天前(2018-05-05)著涼後自覺出現發熱，伴乏力、畏寒，體溫未測，服感冒靈後無緩解，05-06就診當地醫院予莫西沙星、奧硝唑抗感染，地塞米鬆5mg退熱後體溫平。
05-07 中午再次發熱，Tmax 40.2℃，伴寒戰;當地醫院行血培養;血常規：WBC 7.52*10^9/L，N 93.9%;肝腎功能：ALT/AST 314/201U/L，TBIL 39.3umol/L，DBIL 30umol/L，LDH 1292U/L，血糖19.1mmol/L;糖化血紅蛋白11.8%;電解質：Na+ 128mmol/L，Cl- 91mmol/L;出凝血：D-D 9.47mg/L;尿常規：WBC-，蛋白2+，糖2+，酮體2+;糞常規：隱血+;胸腹部CT平掃：右肺下葉少許炎症;肝髒多發占位，肝膿腫可能。予呱拉西林他唑巴坦2.25g bid抗感染，輔以保肝、退熱等治療，仍有發熱。
05-08 出現右側胸痛，持續性，較劇，深吸氣時加重，予泰勒寧口服，胸痛稍緩解。
05-09 至我院急診，查血常規：WBC 9.43*10^9/L，N 77.4%;生化：ALT/AST 140/54U/L，TBIL 30.8umol/L，血糖16.4mmol/L;CRP>90mg/L;查NT-pro-BNP 299.9pg/ml，出凝血：FIB 936mg/dL，D-D 1.29mg/L;胸腹盆CT平掃：兩肺炎性病變;肝髒多發低密度灶;肝鈣化灶;盆腔少許積液。肝脾胰彩超：肝內多發實質占位--膿腫待排(內見數個低回聲團塊，最大25×26mm，邊界清)。予頭孢唑肟+奧硝唑、美羅培南抗感染。05-10 當地醫院血培養報告(采樣時間05-07，具體報陽時間及瓶數不詳)：肺炎克雷伯杆菌。為進一步診治，收入我院感染病科。
既往史及個人史：糖尿病史10年，未治療，未規律檢測血糖。否認高血壓、心髒病史。
二、入院檢查及診療(2018-05-10)
體格檢查：
T：36.5℃ P：74次/分 R：20次/分 BP：114/80mmHg
神清，精神萎，心律齊，二尖瓣聽診區未及雜音;雙肺未及幹濕囉音，未及胸膜摩擦音，腹平軟，無明顯牙痛反跳痛，無肝腎區叩痛。
實驗室檢查：
血常規：WBC 6.72*10^9/L，N 78%，HB 95g/L，PLT 117*10^9/L;
炎症標誌物：ESR 54mm/H，hsCRP 212.9mg/L，PCT 3.97ng/mL;
肝腎功能：ALT/AST 93/31U/L，ALP/r-GT 217/326 U/L，Cr 43umol/L UA125umol/L;Na+ 133mmol/L，K+ 3.9mmol/L，Cl- 91mmol/L;
血氣分析(不吸氧)：pH 7.43，PaO2 70mmHg，PaCO2 38mmHg;
糖化血糖紅蛋白：11.9%;隨機血糖：29.7mmol/L;血酮體：陰性;β-羥丁酸 3.13mmol/L
尿常規：pH 6，比重 1.022，蛋白 +，葡萄糖 4+，酮體3+，白細胞 +，白細胞計數 62.8/ul;
心肌標誌物：c-TnT 0.008ng/ml;NT-proBNP 294.0pg/ml;
肺炎支原體抗體、呼吸道病原體九聯檢、G試驗：(-)
T-SPOT A/B：7/7;血隱球菌莢膜抗原：(-)
甲狀腺功能、腫瘤標誌物：均陰性;
自身抗體+免疫球蛋白全套：正常;
輔助檢查：
心超：未見瓣膜贅生物。
三、臨床分析
病史特點：患者中年男性，既往糖尿病史、血糖控製不佳，因發熱5天入院，伴畏寒寒戰，外院炎症標誌物明顯升高，肝功能異常，腹部CT提示肝內多發低密度灶，胸部CT提示肺內多發斑片影且短期隨訪病灶進展明顯，血培養為肺炎克雷伯杆菌，抗感染治療後體溫高峰有下降，診斷和鑒別診斷考慮如下：
肺炎克雷伯杆菌血流感染：血培養陽性，且為腸杆菌科細菌，汙染機會少，同時入院後測PCT高達3.97ng/mL，雖然病史中未能提供血培養是否兩部位采血，肺炎克雷伯菌血流感染(BloodstreamInfection， BSI)診斷基本明確。不過，僅憑此證據，則不能區分是原發性還是繼發性BSI。
肝髒和肺部病灶：
原發性肺炎克雷伯杆菌性肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liverabscess， KLA)：在無腹腔內易感因素(如，肝膽疾病、結直腸病，或腹內手術史或創傷史)情況下發生的肺炎克雷伯杆菌性肝膿腫。KLA在亞洲人群多見，分離到的致病菌多為莢膜多糖抗原K1、K2型，可存在血流播散，包括肺膿腫、腦膜炎、眼內炎、壞死性筋膜炎等。可做血培養、肝膿腫穿刺膿液培養，菌株進行莢膜多糖抗原檢測、毒力基因檢測等進一步明確。
血行播散性肝膿腫、肺部感染：CT顯示肝內多發低密度灶，大小相近，伴肝功能明顯異常、肺部病灶2天後明顯進展，結合同期血培養陽性，考慮肝髒膿腫和肺部病灶，為BSI播散導致，BSI可能源自於其他隱匿感染病灶。可進一步詢問病史、詳細體格檢查、相關影像學檢查包括增強MRI、心超等檢查以進一步鑒別。
肺炎克雷伯杆菌血流感染合並肝腫瘤：患者外院腹部CT提示肝內多發低密度灶，未行增強CT，不能完全除外肝內腫瘤性病灶可能，肝腫瘤也易合並肝膿腫存在，可進行腹部增強MRI、肝穿刺以明確診斷。
四、進一步檢查、診治過程和治療反應
05-10 追問病史，患者訴因肛周疼痛，05-03曾當地行腸鏡檢查。腸鏡報告：距肛門2cm出見直徑約0.3cm息肉，肛門口見直徑約2cm隆起，似見開口，見膿性分泌物覆蓋。診斷意見：“直腸息肉;肛門口膿腫可能”。病理：“直腸”管狀腺瘤型息肉，“肛門口” 黏膜示急慢性炎，間質內I枚淋巴濾泡。肛周查體：肛門口未見明顯異常;肛指檢：肛管內未觸及明顯病灶，指套未染血或膿液。
05-10 考慮肛周感染致肺炎克雷伯杆菌血流感染，血行播散導致肝膿腫和肺部感染可能大，予以厄他培南抗感染治療，輔以保肝、胰島素控製血糖等治療。入院當晚再次高熱，T 40℃，伴畏寒寒戰，行血培養、血NGS檢查。
05-11 行介入超聲下肝膿腫穿刺，抽取褐色膿液7ml，送檢膿液塗片、培養、mNGS檢測。膿液塗片報告：見少量革蘭陰性杆菌。
05-11頭顱增強MRI：見少許腔隙缺血灶，無顱內感染證據。眼科會診：顳側弧形斑，右眼視盤清可疑出血灶，視網膜平，無眼內炎證據。
05-13 膿液培養：肺炎克雷伯杆菌2+，藥敏試驗顯示對受試抗菌藥物均敏感。外周血mNGS回報檢出肺炎克雷伯杆菌核酸序列。05-10同時采樣的外周血培養仍未報陽。
05-14 膿液mNGS檢出大量肺炎克雷柏杆菌核酸序列。
體溫高峰逐漸下降，05-15開始體溫平，胸痛緩解，炎症標誌物逐漸下降至正常。05-10采集的血培養回報陰性。上腹部增強MRI：肝S4和S8段見3枚小結，符合肝膿腫改變。
05-23複查胸部CT：雙肺病灶較05-09明顯吸收。目前血糖控製可，肝功能降至正常範圍，繼續厄他培南抗感染中……
治療反應
體溫及治療方案
炎症標誌物
胸部影像學
五、最後診斷與診斷依據
最後診斷：
肺炎克雷伯杆菌血流感染，肛周膿腫引起可能;
肺炎克雷伯杆菌血行播散性肝膿腫和肺部感染
診斷依據：
中年男性，有糖尿病史且血糖控製不佳。主要表現為腸鏡檢查(肛周可疑膿腫)後2天即開始出現寒戰發熱，最高達40℃，炎症標誌物包括PCT明顯升高。腹部增強MRI提示肝內3個膿腫病灶，穿刺為膿液，培養報告肺炎克雷伯杆菌;病初外院血培養也報告為肺炎克雷伯杆菌;胸部CT提示期間肺內多發病灶明顯進展。單用厄他培南抗感染治療，體溫很快轉平，炎症標誌物下降至正常，肺內病灶較前吸收。綜合上述證據，本病診斷明確。
六、經驗與體會
血流感染(BSI)仍是患者引發嚴重並發症和死亡的重要原因。臨床醫生不應局限在BSI診斷，在積極抗感染治療的同時，而尋找引起BSI的原因，如血培養發現草綠色鏈球菌，應檢查是否有感染性心內膜炎可能，發現腸杆菌科血流感染時，則需排除有無腹腔感染、尿路感染等繼發因素。不同感染的原發部位，治療原則、抗菌藥物選擇、治療療程不完全相同。該患者血培養提示肺炎克雷伯杆菌，腹部CT提示肝膿腫，是肝膿腫繼發血流感染、肺部感染?還是血流感染繼發肝膿腫、肺部感染?需仔細詢問病史和詳細檢查。該例起病前有肛周疼痛、腸鏡下見肛周膿腫、病灶處膿液流出，病理提示炎症性病變，未進行抗感染治療，故考慮肛周感染致血流感染及遷徙性病灶。腸鏡檢查醫生，在腸鏡下見肛門口膿腫灶且行內鏡下活檢，但未予以抗菌藥物治療，是導致細菌入血、感染擴散的重要原因，也反映我國抗菌藥物合理使用，仍任重道遠。
肺炎克雷伯杆菌引起的社區獲得性感染，最常見的為肺部及泌尿係感染。近年來，在台灣地區出現肺炎克雷伯杆菌導致的肝膿腫，占比高達50%～88%，其中約3%～7.8%的病例通過血行播散引起肺、眼內、腦和筋膜感染，稱為肺炎克雷伯杆菌肝膿腫綜合症。隨後，新加坡、香港和韓國等亞洲多處報道了由該細菌導致的肝膿腫侵襲性綜合征，並逐漸成為一種全球性疾病。肺炎克雷伯杆菌的莢膜多糖抗原與其致病力相關，共分77個血清型，其中K1、K2型被認為是具有高侵襲性。台灣的研究顯示在70%-78%的KLA患者中存在糖尿病或空腹血糖調節受損，可能與血糖控製不良損害了中性粒細胞對K1和K2莢膜血清型的吞噬作用有關。本例入院前1天胸部CT顯示肺內多發病灶明顯進展，提示病原體肺炎克雷伯杆菌的致病力較強，可惜未進行莢膜抗原檢測分型。近3年來，中山醫院感染病科收治的肝膿腫病例，也多為有糖尿病基礎、血糖控製不佳、病原體為肺炎克雷伯杆菌，臨床遇到此種病例，需提高警惕，評估有無腦、眼、肺等侵襲病灶。
肝膿腫的治療包括充分引流和抗菌藥物治療。通常推薦CT或超聲引導下經皮穿刺引流(置管或不置管)。抗菌藥物的選擇，需覆蓋腸杆菌科細菌、厭氧菌、腸球菌，本例采用厄他培南治療，獲得滿意效果。推薦療程為4-6周，最初2-3周可給予靜脈抗生素，直到患者的全身症狀改善和引流完成，餘下的療程可使用口服抗生素來完成。具體療程需根據影像學情況，治療應持續到膿腔完全或近乎完全消失。
原始出處：
1. L Kristopher Siu et al.Klebsiella pneumoniaeliver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12： 881–87
2.Fang CT et al.Klebsiella pneumoniaegenotype K1： an emerging pathogen that causes septic ocular or central nervoussystem complications from pyogenic liver abscess. Clin Infect Dis.2007;45(3)：284.
3. Lin JC et al.Impaired phagocytosis ofcapsular serotypes K1 or K2 Klebsiella pneumoniae in type 2 diabetes mellituspatients with poor glycemic control. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8)：3084.
