目前心肌梗死的發病率逐年上升，死亡率也居高不下，其中心髒破裂導致的死亡占的15%～20%，一旦發生可導致患者迅速死亡，下文就是一篇急性心肌梗死急性心室遊離壁多孔破裂搶救成功的案例，請欣賞。
這是去年接診的一個的案例，患者，孫XX，是一個62的老年男性。該患者有高血壓病史10餘年，血壓最高180/110mmHg，規律服用“氨氯地平”，血壓控製在140/80mmHg左右。
該患者煙癮很重，有40年吸煙史，20~30支/日，在家人及醫生的勸告下，患者也曾多次嚐試戒煙，但是均未成功。眾所周知，吸煙是導致心肌梗死的重要因素之一，加上該患者有著高血壓病史，所以他出現急性心肌梗死的概率是很高的。
果不其然，在去年7月8日晚飯後大概18時左右，患者突然出現胸痛，持續不退，因之前就診時醫生已告知家屬心梗風險，故家屬趕緊將患者來我院急診。
21：50到院
到院時間21：50，急診醫生根據患者病史及症狀，考慮心梗肯恩，查急診心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-9導聯ST段抬高0.2~0.3mV。
急診心梗實驗室檢查：血肌酸激酶229U/L，肌酸激酶同工酶24U/L，超敏肌鈣蛋白-T0.087ng/ml。
診斷：(1)冠心病，急性下側後壁心肌梗死，KillipI級;(2)高血壓病3級。
告知患者家屬病情，且說明需行急診冠狀動脈造影及介入治療，但是家屬有些猶豫，故先行靜脈溶栓治療。
22：00溶栓
立即頓服阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷300mg，22：00於急診科給予靜脈推注Pro-uk12ml、靜脈滴注48ml溶栓，並收入心內科冠心病監護病房(CCU)。溶栓後約30min，患者胸痛較前明顯減輕，心電圖提示ST段回落明顯，臨床判定溶栓成功。
23：40造影及重建
23：40家屬簽署知情同意書之後行冠狀動脈造影檢查，心率85次/min，血壓123/81mmHg。經右側股動脈穿刺，給予6000U肝素抗凝(體重70kg)，5min後測定激活凝血酶時間(ACT)=310s。冠狀動脈造影提示：冠狀動脈左前降支、右冠狀動脈大致正常，冠狀動脈左旋支遠段99%次全閉塞，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)2級血流，判定溶栓再通。
左旋支遠段99%次全閉塞
此時患者主訴胸痛突然加重，性質及程度與初發病時類似。此時心率85次/min，血壓110/73mmHg，決定行左旋支血運重建。推送BL3.06F指引導管至左冠狀動脈口，whisper導絲順利到達鈍緣支遠端，經導絲推送2.0mm×15mm球囊10個大氣壓擴張病變1次，血流達到TIMI3級。置入Firebird2.75mm×23mm藥物洗脫支架，血流恢複至TIMI3級，未見冠狀動脈穿孔等並發症。
支架置入後
0：17搶救
7月9日0：17，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)剛結束，患者突然明顯煩躁，很快意識喪失，心電監測提示心室顫動，立即給予電除顫4次恢複竇性心律，意識恢複，心率116次/min，血壓62/50mmHg，急診透視心包可見明顯心包積液。考慮並發急性心包填塞。
7月9日0：20立即給予劍突下心包穿刺並置入6F鞘管及豬尾導管，快速引流出鮮紅色血性心包積液約150ml，其後患者心率降至85次/min，血壓升至110/70mmHg，同時給予快速靜脈補液、置入右側股靜脈鞘管。采用自體血液回輸技術，反複快速經股靜脈鞘管回輸心包內抽出的積血，透視可見心包積液明顯減少。
7月9日0：20心包穿刺成功至2：15結束手術，共引流出心包積血約750ml，全部回輸。
7月9日2：05停用升壓藥後患者血壓穩定於130/70mmHg左右，心率80次/min，回抽心包引流微量，急查床旁超聲心動圖提示心包積液5mm，給予心包持續負壓吸引，觀察10min病情無變化，心外科會診認為暫無手術指征，故從導管室返回CCU。
7月9日2：45(回CCU0.5h後)患者血壓突然再次下降至70/50mmHg，心率120次/min，立即經心包留置豬尾導管再次反複抽吸約1000ml餘血性積液，繼續自體血液回輸。考慮患者接受過溶栓治療不易止血，決定立即返回導管室複查冠狀動脈造影，如有冠狀動脈破裂盡可能封堵破裂口，同時行主動脈造影以排除主動脈夾層，再急請心外科會診。
7月9日2：55在持續心包引流情況下，複查冠狀動脈造影未見冠狀動脈破裂滲漏影像，且排除了主動脈夾層。此間患者心率105~110次/min，血壓90~100/60~70mmHg。
從7月9日0：20心包穿刺成功至6：30，共持續心包抽吸出10000ml餘血液，均立即給予自體血液回輸。
6：30之後患者出血速度加快，煩躁、氣促加重，血壓逐漸下降至80/50mmHg，同時抽吸阻力逐漸增大，豬尾導管內有凝血塊(ACT128s)。考慮急性心髒遊離壁破裂，給予鹽酸嗎啡注射液、地西泮注射液鎮靜及升壓藥物，並請求心外科立即行急診心包探查術。
6：47手術
7月9日6：47全麻後實施外科手術，成功打開心包，取出心包內血凝塊約400ml，探查心髒發現左心室遊離壁近心尖部有1cm×3cm、0.5cm×0.5cm兩個透壁破口。
直視下可見左心室遊離壁透壁破口
心外科立即在體外循環、心髒停跳下行左心室破裂修補術，采取心室遊離壁“三明治”補片縫合方式，10：20手術成功。
補片式縫合左心室遊離壁
術後當日患者生命體征平穩，心包引流量80ml;術後次日給予阿司匹林100mg，每日1次、氯吡格雷75mg，每日1次，並拔除心包留置管，7月14日(術後5天)搬出心外科監護室，彩色超聲心動圖提示左心室收縮功能較好，左心室射血分數56%，7月23日(術後14天)出院。目前已隨訪半個月，患者完全恢複日常生活，無任何不適。
討論
心髒破裂是急性心肌梗死除心原性休克外的第二大死因，占急性心肌梗死死亡率的15%～ 20%，一旦發生後果極其危重，尤其是急性心室遊離壁破裂可迅速死亡。目前唯一處理方法為外科修補破口。
該例患者的成功存活，為我院乃至國內首例急性心肌梗死合並急性心室遊離壁多孔破裂存活的病例，是心血管內、外科密切合作的結果。搶救成功的體會：
(1) 該例患者在短時間內完成了溶栓(進入急診胸痛中心至溶栓開始僅為10 min)並獲得成功，當缺血症狀再發後及時實施了急診PCI，使梗死區心肌壞死範圍得到較好控製;
(2) PCI術中及時發現心包填塞，並及時、反複地引流出心包內的血液達到10 000 ml 餘，對緩解心包壓塞和贏得外科手術的機會至關重要;
(3) 自體血液回輸對維持循環血容量起到了非常重要的作用;
(4)及時實施外科補片修補術是治療急性心髒破裂的關鍵治療手段;
(5)該例患者搶救過程發生在夜間，內科與外科聯合救治的總手術時間達到12 h 最終取得成功，與我院建立並完善胸痛中心和急診綠色通道、重視培養心髒急救的內外科團隊有密切關係。
我們認為， 對該例患者采用的“及時心包引流、快速自體血回輸、盡早外科修補”的三聯治療方法是搶救成功的關鍵， 在心髒破裂患者的救治中值得在有條件的單位推廣使用。
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