患者男性，62歲。
▍主訴
陣發性胸悶憋氣4年，加重3小時。
▍現病史
患者4年前出現胸悶憋氣，每次持續10餘分鍾，休息可緩解，於我科查冠脈造影提示三支病變，於LAD植入1枚BuMA3.25×35mm支架，術後規律服用阿司匹林、立普妥等藥物。1年前複查冠脈造影，LAD支架內可見內膜增生，餘病變無明顯進展。3小時前患者晨起後出現心前區疼痛伴胸悶憋氣，伴出汗、乏力、惡心，症狀持續約30分鍾。
▍既往史
高血壓20餘年，最高220/120mmHg，平時服用拜新同，血壓控製在130/80mmHg。否認糖尿病史。吸煙40餘年，每日20支，戒煙4年。
▍體格檢查
血壓170/100mmHg，神清，呼吸平穩，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕羅音。心前區無隆起及凹陷，心前區無震顫，叩診心界無擴大，心率67次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聽到心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。
▍實驗室及器械檢查
心肌酶學：CK:125.7u/L，CK-MB：9.73u/L，hsTNT：0.078ng/ml
ProBNP：285pg/ml
血常規：WBC6.66×109/L，RBC3.86×109/L，HBg121g/L，PLT233×109/L
肌酐：128umol/L
TC：4.5mmol/L，LDL-C:2.7mmol/L
發作時心電圖：
緩解後心電圖：
▍初步診斷
急性冠脈綜合征
泵功能I級
▍評分
GRACE評分 135 中危
CRUSADE評分 27 低危
肌酐清除率：60ml/min
▍治療方案
原方案：阿司匹林、氯吡格雷、立普妥、倍他樂克、欣康
調整後方案：阿司匹林、替格瑞洛、立普妥、倍他樂克、欣康
點評
患者4年前因冠心病於左前降支置入支架一枚，術後反複出現胸悶不適，可自行緩解。術後改善生活習慣，堅持服藥。一年前複查病情無明顯進展。此次因症狀加重後就診，出現心前區疼痛伴胸悶憋氣，伴出汗、乏力、惡心為心肌梗死高風險患者。立即監測心肌損傷標誌物陰性，監測發作前、後心電圖未見ST段抬高或新出現的左束支傳導阻滯，患者胸悶不適自行好轉。不支持急性心肌梗死診斷。無直接PCI指針。同時評估患者GRACE評分135中危。不盲目進行有創檢查，選擇口服藥物治療。根據2014年ESC/EACTS指南，2015年ESC NSTE-ACS指南，2016年中國PCI指南推薦意見，由於替格瑞洛無抵抗，調整患者用藥。雙聯抗血小板聚集藥物中的氯吡格雷調整為替格瑞洛。以期患者獲得更好的預後。
