19歲年輕女性，首先表現為中樞神經係統占位，亞急性起病，進行性顱內高壓的表現，無全身淋巴結腫大，無胸腹腔等常見部位的浸潤;經過激素、抗結核、抗感染等治療後未見好轉，行小腦部分切除、後顱窩減壓術。出院服用土黴素和異煙肼後症狀完全消失，幾個月後才發生肺不張，命喪黃泉。究竟是何病，奪去了年輕少女的性命?
臨床資料
患者女性，19歲，遼寧籍。主因“頭痛、惡心、嘔吐1個月，左側肢體麻木無力1天”於2006年5月4日收入北京大學人民醫院。
該患於入院1個月前無明顯誘因出現頭痛，雙顳部及頭頂間斷性脹痛。伴惡心、嘔吐，非噴射性。無意識障礙、發熱、複視等。在當地醫院按感冒、結核治療，症狀無明顯好轉。在當地醫院行頭顱MRI、MRA檢查未見明顯異常。腦脊液壓力500mmH2O，細胞數3～5/mm3，蛋白1.0g/L。入院1天前晨起後自覺左側上下肢麻木無力。
既往：體健，有結核病接觸史。
入院查體：T 38﹒3℃，P 78次/分，R18次/分，BP 95/60mmHg。右下腹部可見約3cm×2cm大小的黑色痣。淺表淋巴結、心、肺、腹未見異常。神經係統查體：意識清楚，言語流利，智能檢查正常。眼底示雙側視乳頭水腫、滲出，伴片狀出血。雙眼外展差，視力基本正常，餘腦神經正常。左側肢體肌力5-級，肌張力正常。左側肢體針刺覺減退，四肢深感覺正常。共濟運動正常。四肢腱反射(++)，雙側病理征(-)。頸強直，Kernig征(+)。
輔助檢查：心電圖大致正常。胸部X線未見活動性病變。床旁腹部B超未見異常。肝、腎功能正常，電解質正常。血尿便常規、凝血分析正常。腦脊液(2006年5月4日)外觀黃色微渾濁，壓力300mmH2O，總細胞800個/mm3，白細胞：60個/mm3，單核55%，多核45%。
診治經過：入院後考慮為“結核腦膜腦炎”，於5月4日給予異煙肼、利福平抗結核治療，症狀未見好轉。5月9日複查腰椎穿刺，腦脊液外觀呈淡黃色，壓力小於200mmH2O，總細胞14 060/mm3，白細胞60/mm3，單核40%，多核60%。蛋白2.13g/L，葡萄糖2.11mmol/L，氯化物119.0mmol/L。
5月10日頭顱MRI檢查：軟腦膜增厚，信號異常，明顯強化。第三腦室及側腦室擴張，第四腦室受壓變窄，小腦腫脹，腦橋及延髓受壓。
腦脊液細胞病理報告：鏡下可見大量的淋巴細胞，同時伴有大型細胞，核染色質較深，核漿比大，核分裂易見。免疫組化染色：HMB4及EMA陰性，考慮為腫瘤細胞。
5月12日給予大劑量激素甲潑尼龍1g/d連續衝擊治療3天，患者顱內高壓症狀仍未見好轉，逐日加重。
5月18日頭顱CT檢查：第三腦室及側腦室擴張，考慮梗阻性腦積水。行右側腦室穿刺外引流術，顱內高壓症狀仍無明顯改善。
5月19日複查頭顱CT：小腦可見片狀低密度灶。顱底各腦池密度增高且變小，第三腦室及側腦室擴張有所改善，腦溝普遍模糊。
因顱內高壓症狀較重，為防止顱內高壓腦疝形成威脅生命，5月23日行顱後窩減壓，雙側小腦扁桃體及部分小腦半球切除術，腦室‐枕大池內引流。術後症狀有所改善，但仍有頭痛。術後病理小腦、腦膜都未找到腫瘤細胞，病理無特殊提示。因無腫瘤的病理學診斷證據，不能用放化療，暫按顱內感染治療。6月1日始又給予抗結核、抗病毒藥物治療。
6月13日複查頭顱MRI(圖2.2‐1)：小腦及額葉、顳葉、頂、枕皮髓交界區可見多發彌漫性球形病灶，伴有增強效應。患者拒絕繼續治療，建議出院後繼續口服土黴素和異煙肼治療，用土黴素的目的是對抗一些特殊的感染菌。
半年後電話隨訪，患者頭痛症狀完全消失，無任何不適，又恢複到病前狀態。複查頭顱MRI病灶消失。又過了3個月，患者因再次出現顱內高壓症狀再次入院。住院期間出現一側肺不張，行支氣管鏡檢查，病理片見圖2.2‐2。送檢支氣管鏡活檢標本，鏡下可見支氣管黏膜下大量核深染、異型性明顯、胞漿稀少的小型細胞彌漫增生，伴有局部凝固性壞死。免疫組織化學標記：LCA及CD45RO(+)，T細胞淋巴瘤可能性大。不久患者因呼吸衰竭死亡。
圖2﹒2‐1複查頭顱MRI"
小腦及額葉、顳葉、頂、枕皮髓交界區可見多發彌漫性球形病灶，伴有增強效應
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圖2﹒2‐2支氣管病理片
支氣管黏膜下大量核深染、異型性明顯、胞漿稀少的小型細胞彌漫增生，伴有局部凝固性壞死。免疫組織化學標記：LCA及CD45RO(+)，T細胞淋巴瘤可能性大
討論
淋巴瘤是一種常見的惡性腫瘤，原發於淋巴係統，也稱惡性淋巴瘤，分霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。臨床上可有淋巴結腫大和(或)結外器官受累表現。而結外器官受累最多見於非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的顱內病變相對少見，僅占顱內原發腫瘤的2%，主要與腦實質內沒有淋巴組織有關。病變主要分為3種：
原發性中樞神經係統淋巴瘤(PCNSL，病理上均為NHL)、非霍奇金病腦侵犯和霍奇金病腦侵犯。全身性淋巴瘤腦侵犯的發病率低，僅占淋巴瘤顱內病變的10%以下，對其研究非常少，其中絕大多數為NHL，病理上大部分為B細胞淋巴瘤。本例為NHL(T細胞型淋巴瘤的可能性大)，臨床上非常少見。其病理機製[1]有人認為是腫瘤細胞侵犯腦膜和顱內、脊髓神經根，並沿血管周圍間隙侵犯腦實質引起的腦內病變。其中較為常見的是腦膜、腦室管膜下和腦室侵犯。
臨床表現包括：
①淋巴結腫大：主要是淋巴結無痛性進行性腫大，頸部淋巴結最常見。NHL除表淺淋巴結腫大外，在頭頸部以韋氏環及鼻竇受侵最多，此外還有腹腔、縱隔淋巴結腫。
②結外器官受侵：原發於肝、脾淋巴瘤少見，而繼發侵犯肝、脾並不少見;淋巴瘤常侵犯胃、小腸，年齡較輕，常為不明原因腫塊。2%的淋巴瘤可發生於肺，侵犯胸膜或胸壁;侵犯心髒者占12%～14%，臨床上常無明顯症狀和體征，心包受累時可出現心包積液或心包縮窄。神經係統受侵較為少見，約1%，以NHL常見，一般達10%。
本例患者首先表現為中樞神經係統占位，亞急性起病，進行性顱內高壓的表現，無全身淋巴結腫大，無胸腹腔等常見部位的浸潤;經過激素、抗結核、抗感染等治療後未見好轉，行小腦部分切除、後顱窩減壓術。出院服用土黴素和異煙肼後症狀完全消失，幾個月後才發生肺不張，經纖維支氣管鏡取病理證實為淋巴瘤(T細胞淋巴瘤可能性大)。
對慢性、無痛性淋巴結腫大者，或全身各器官占位者，要考慮淋巴瘤的可能性。主要依靠臨床表現、影像檢查及病理學確診。詳細的病史及細致的體格檢查為診斷提供線索和幫助醫師了解病情發展情況;X線和B超、MRI檢查可了解肺部、縱隔及腹部等深部淋巴結與中樞病變;病理學檢查證實或明確診斷。病理學診斷包括淋巴結穿刺與活檢。本例胸片與腹部超聲及全身係統查體均未見異常，但是未行胸腹盆腔增強CT及骨掃描等以明確是否有除了神經係統以外的淋巴結及其他結外器官的病灶。
患者如果以神經係統為首發症狀時，臨床診斷PCNSL要慎重。一般半年內無其他器官受累方可診斷為PCNSL，而半年內如有其他器官的受累，則應考慮顱內浸潤。本文討論的病例以中樞神經係統損害為首發症狀，支氣管黏膜淋巴瘤在數月後才出現，可能為繼發性顱內浸潤。關於中樞神經係統淋巴瘤的許多文獻報道均認為：僅根據臨床及影像學表現很少將中樞神經係統淋巴瘤作為第一診斷考慮。也有類似報道認為抗感染治療既可以使多發性硬化的斑塊消失，也可使中樞神經係統淋巴瘤的占位效應減輕。而這種對治療反應的戲劇性變化，可導致診斷上的混淆。本例出院後長時間應用土黴素和異煙肼後出現的暫時緩解可能因為此故。所以腦淋巴瘤與感染性等其他腦病較難鑒別。
NHL的腦實質侵犯主要靠頭顱MRI診斷。NHL是否出現腦實質受累對於病變的分期及治療方案的選擇、預後都有非常重要的意義。但由於本病的發病率極低，顱內病變難以證實，相關報道很少。多數學者把它直接列入腦轉移瘤的表現中，也有一些學者如Suwanwela等[2]對4例腦內繼發性淋巴瘤的CT、MRI表現進行觀察，認為它和PCNSL表現類似，隻是病灶更多、更小。
其中PCNSL的CT表現主要為腦深部低密度、均勻強化、水腫輕、占位效應輕的單發或多發結節狀病灶。國內亦有報道描述，CT上表現為邊界模糊的片狀、斑片狀或結節狀低密度灶及MRI增強無變化的長T1、長T2信號區，無顯著占位效應，有別於轉移瘤的表現。通常認為病灶周圍水腫是腦轉移瘤的顯著特征，主要是血‐腦屏障被破壞產生的血管源性水腫，在其他腦轉移瘤組的病灶中，89%的病灶出現不同程度的低密度水腫表現，僅11%無水腫帶。根據以往的病理報道，淋巴瘤侵犯腦內可能是腫瘤細胞沿血管周圍間隙侵犯腦實質，與其他腦轉移瘤相比，淋巴瘤對血‐腦屏障的破壞程度比較輕，因此產生的灶周水腫可能也較其他腦轉移瘤要輕。
本例的水腫表現卻非常明顯，與上述規律相反，可能與此例為臨床上極為少見的T細胞淋巴瘤有關，而大多數淋巴瘤腦轉移多為彌漫性大B型。
化療與放療隻能帶來短暫的緩解，總體預後較差。本例為T細胞淋巴瘤的可能性大，是非常少見的病例，文獻報道不多，這類疾病的共性歸納有待於進一步提高診斷水平和病例積累。
