患者男性,50歲,體重60kg。
因突發胸痛八小時就診。
詢問病史:患者自述就診8小時前在家中靜坐時出現上腹部悶痛感,性質為壓榨性。並向胸部及背部蔓延。有數次幹嘔,有大汗淋漓及手臂麻痹感。無咳嗽咳痰,無畏寒發熱,無腹瀉等不適。自認為胃腸道問題,服自備“整腸生”後休息,仍有持續胸痛,不甚劇烈。後至我院急診就診。
▍既往史
既往高血壓史,未規則服藥控製血壓,否認糖尿病,肝炎、結核等傳染病史,否認手術、外傷、輸血史,否認藥物及食物過敏史。吸煙20餘年,每天20餘支。
▍體格檢查
體溫36.2℃,脈搏83次/分,呼吸19次/分,血壓135/99mmHg。
神清,精神萎靡,無頸靜脈怒張,雙肺呼吸音稍粗,未聞及幹濕性囉音。心音有力,律齊,心率83次/分,律齊,可聞及早搏,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。
▍實驗室檢查
CK-MB:12U/L;
Cr:73umol/L;
cTnI:13.43ng/ml。
心電圖:
點評
雖然患者一開始誤認為自己是胃腸道問題,並出現幹嘔不適。但問診時明確有左上肢牽涉痛,伴有大汗淋漓,因懷疑患者為急性冠脈綜合征。需要就診後立即檢查心電圖。該患者心電圖明確提示ST段抬高型心肌梗死。結合患者胸痛表現,可不等心肌損傷標誌物檢查結果即可考慮冠脈造影。但需要注意患者血常規、凝血指標和腎功能情況。
▍急診診斷
1、冠心病、急性ST段抬高型心梗、心功能I級(killip分級)
2、高血壓病
▍急診處理
患者發病至就診時間在24小時以內,有明顯的胸痛症狀,心電圖提示ST段抬高型心肌梗死。且無冠脈造影禁忌,有進行直接PCI指針。立即安排給予冠脈造影檢查。由於需要立即起效的雙抗治療,術前選擇拜阿司匹林和替格瑞洛兩盒抗血小板治療。
造影結論及應對策略:前降支100%閉塞;左旋支近段狹窄性病變約80%,遠段狹窄性病變約70%,遠端血流TIMI 3級;於前降支狹窄處植入支架1枚。其餘部位狹窄後續住院繼續治療。
治療後心電圖:
總結
該患者胸痛就診,雖然靜息情況下起病,並有幹嘔表現,且患者自以為胃腸道疾病。但問診中疼痛起於上腹部,向胸部、背部蔓延的表現,以及左上肢牽涉痛,均提示急性冠脈綜合征可能。需要立即檢查心電圖。後經明確診斷為ST段抬高型心肌梗死,無禁忌症,在直接PCI治療時間窗內,給予直接PCI治療。根據心電圖明確犯罪血管,僅處理了犯罪血管。其餘病變血管急性期後再做治療。術後心電圖即表現出抬高的ST段回落。