高熱持續時間，降溫速度，機體損傷程度(包括嚴重凝血功能紊亂、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、CK升高>10 000U/L、肝酶升高>3000U/L)是熱射病的預後影響因素。最新指南指出，具備上述2個或2個以上因素者病死率將明顯增加。夏天以高強度活動後出現高熱、意識障礙為表現的患者被送來急診室時，不能首先就主觀斷定為熱射病，因為這裏麵暗藏玄機。
2001年，Elizabeth報道了一例75歲伴有雙相情感障礙的高熱患者，在熱浪襲擊後的第三天，他被送來急診室就診，三天來他的體溫波動於39-40℃，既往服用甲硫噠嗪25mg QD，利培酮2mg Tid，碳酸鋰250mg Bid。來院時氣道呼吸循環尚可，但GCS僅7分，麵部肌肉可見明顯癲癇活動與抽搐，體溫40.3℃，ECG示ST段改變，QT間期延長。醫生按照熱射病的治療方法在入院後3小時內將體溫降低到37.8℃，期間共使用力月西10mg與安定15mg控製癲癇活動。化驗結果包括血氣，電解質，troponin正常，中性粒輕微偏高，鋰濃度正常，尿透明管型，頭顱CT正常，腰穿及血培養陰性。後來再給予咪達唑侖5mg、安定5mg、苯妥英鈉負荷劑量1050mg後癲癇及抽搐不能控製，給予重複硫噴妥鈉20mg iv三次後緩解。此外還靜脈用了頭孢曲鬆2.0g與青黴素2.4g。後來患者口腔分泌物集聚增多，呼吸功能不全，這促使他接受氣管插管。隨後轉入ICU治療。第二天成功拔管並轉普通病房。患者入院6h後ECG恢複正常。住院期間培養結果均陰性。考慮患者服用精神藥物史，最終診斷為惡性綜合征，予停用精神病藥物，恢複良好，入院後第11天出院。
急診室發熱最常見的原因是膿毒症。高熱雖然也可能是因為膿毒症，但是隨著溫度的升高，鑒別診斷開始放寬，包括一些少見的情況，比如中暑/熱射病，惡性綜合征，藥物作用，五羥色胺綜合征，甲狀腺風暴等等。在處理高熱患者時，急診醫生應該考慮到這些少見的情況。但是不管病因如何，早期的處理都是一樣的，包括擴容、降溫等，此外要尋找感染依據。一旦初步複蘇和降溫開始後就要開始探尋引起高熱的原因。上述病例的鑒別診斷包括膿毒症、惡性綜合征、熱射病，具體不詳細介紹。
因為是夏天，是個在外活動的人出現熱射病表現被送來急診室時很容易就直接下定熱射病的診斷。但是，正所謂熱射病的發病率相對而言並不高，有時候患者並非就是熱射病那麼簡單，需要先排除其他病因或誘發因素。勞力性熱疾病的易感因素包括很多方麵，包括患者個體因素，環境因素，服藥史，慢性疾病等，見下圖總結(野外醫學協會編)：
上圖最後一列是惡性高熱，沒錯，惡性高熱正是勞力性熱疾病的誘發因素。這個毛病是一種遺傳肌病，其主要病理生理是RyR1或DHP受體基因突變，發病原因是因給予吸入麻醉劑(氟烷等)和肌鬆藥(司可林)後出現頑固高熱，其臨床表現與熱射病極其相似，成人發病率1/50000左右，男性多於女性。在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控製體溫的增高，最終可導致患者死亡。惡性高熱已不隻是麻醉科醫生遇上的疾病。最近有醫生報道了一例戶外運動後發熱初診為熱射病而後來被證實為因在急診室給予琥珀膽堿誘發惡性高熱的病例，追問病史得知其父親曾發過一次惡性高熱，繼而他的情況考慮為惡性高熱，給予丹曲林治療，最終好轉出院，診斷為惡性高熱。上述藥物誘發惡性高熱的機製是使肌細胞漿內鈣離子濃度迅速升高，使肌肉痙攣，產熱急劇增加。丹曲林是治療惡性高熱的特效藥，它能通過抑製肌質網內鈣離子的釋放，在骨骼肌興奮-收縮藕聯水平發揮作用，使骨骼肌鬆弛，病情得到改善，ck逐漸降低。丹曲林這個藥物在惡性綜合征中也被應用過，但對熱射病的療效並不清楚。高溫環境均可誘發惡性高熱和惡性綜合征。因此，對於疑似勞力性熱射病的患者，需要排除諸如惡性綜合征，惡性高熱，甲亢危象，感染等情況，最終才能下勞力性熱射病的診斷。尤其是當高熱持續不能緩解，患者病情進行性惡化時，需要考慮到其他情況。因而，詳細的病史詢問顯得多麼重要!
附1--熱射病診斷：暴露於高溫、高濕環境，進行高強度運動，並出現以下臨床表現者：嚴重中樞神經係統功能障礙表現(如昏迷、抽搐、精神錯亂);核心溫度高於40攝氏度;皮膚溫度升高和/或持續出汗;肝轉氨酶明顯升高;血小板明顯下降，並很快出現DIC;肌無力，肌痛，茶色尿;CK>5倍正常值。
附2--熱射病治療：有效治療的關鍵點是迅速降溫、血液淨化、防治DIC。具體治療措施為“九早一禁”：早降溫、早擴容、早血液淨化、早鎮靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內營養、早免疫調理、在凝血功能紊亂期禁止手術。
本文參考：
1.Elizabeth. Hyperpyrexia in the emergency department 2001;
2.Pryor. Medical evaluation for exposure extremes: heat 2016;
3.Casper et al. Is it exertional heatstroke or something more? a case report 2016;
4.全軍重症醫學專業委員會.熱射病規範化診斷與治療專家共識.
