梁**，女，46歲。
主訴：間斷發熱2月餘，皮疹1月餘。
現病史：2月前患者出現高熱，Tmax 40.3℃，伴有咽痛、明顯乏力、盜汗，每天熱峰5-8次。
既往史：2016年09月右足曾被竹葉青蛇咬傷，外敷自製草藥1月好轉。
個人史：雞肉廠流水線員工(負責雞肉分裝)
【血常規】WBC 15.7×109/L(NEU% 77.1)、HGB 42g/L、PLT 76×109/L，RET% 15.7%;
【肝腎功、HbA1c、甲功、心肌酶】基本正常;
【炎症指標】CRP 18.5mg/L↑、SF 1025.5μg/L↑;
【感染指標】PCT 2.69ng/mL↑，多種血清學、T-SPOT.TB、血培養、骨髓培養(-);
【免疫指標】ANA(+)H1:320，Coombs試驗4+;餘抗體(-)
【腫瘤指標】CEA 5.18ng/mL↑、NSE 30.71ng/mL↑。
【骨髓塗片】骨髓增生活躍，粒:紅=1.62:1，紅係增生明顯，可見核出芽及花瓣紅;
【胸部增強CT、PET-CT】可見多發代謝增高腫大淋巴結、肺部結節，考慮惡性腫瘤。
經抗感染、抗病毒、激素治療後，體溫完全正常，溶血性貧血改善，用藥期間(2017年04月14日左右)，患者全身(顏麵、軀幹為著)逐漸出現散在紅色丘疹，突出皮麵，大小約0.5cm，壓之褪色，邊界清晰，否認瘙癢、疼痛，皮疹中央能夠自行破潰、結痂，部分皮疹逐漸可增大至約2-3cm，並再次出現發熱，伴關節腫痛、活動受限，就診於我院，查淋巴細胞亞群示NK細胞計數降低(82/μL↓)、CD4+ T細胞計數減少(130/μL↓)、CD8+ T細胞計數略低(392/μL↓)、CD4+ T/CD8+ T比值倒置(0.33↓)。
【皮疹膿液真菌塗片】吞噬細胞內見孢子，可疑馬內菲藍狀菌。
【皮疹膿液真菌培養】馬內菲藍狀菌。
【肺泡灌洗液真菌培養】馬內菲藍狀菌。
【診斷】
【治療】
經斯皮仁諾抗真菌、樂鬆控製體溫，患者體溫正常，關節疼痛好轉，皮疹、皮下結節、淋巴結逐漸縮小。
【解析】
馬內菲青黴菌病
【流行病學】馬內菲青黴菌病(penicilliosis marneffei，PSM) 的流行區主要在東南亞地區，而在中國南部地區近年發病亦呈逐年快速遞增趨勢。播散型PSM是機會性深部真菌感染，主要見於免疫抑製人群，免疫，腫瘤，分枝杆菌感染者，特別是HIV感染者，也可見於CD4細胞計數減低者，但也有研究顯示12.3%患者為 HIV 陰性者，甚至有8.5%是未發現明確導致免疫受損基礎的HIV陰性者或CD4計數正常者。人類和竹鼠是目前已知的唯一宿主，傳染途徑暫未明確，可能為空氣傳播或通過皮膚破口傳播。
【臨床表現】PSM主要累及皮膚、肺和網狀內皮係統在內的多係統損害。
1、全身症狀：發熱、消瘦、盜汗;
2、皮膚黏膜：特征性皮疹“臍窩樣皮疹”，為中心壞死、凹陷的丘疹，常出現在麵部、胸部、四肢，也可出現在口腔、咽部、胃結腸、生殖道。
3、呼吸係統：咳嗽、呼吸困難、胸痛，影像學可見彌漫結節或浸潤影。
4、胃腸道：據報道約三分之一的患者會出現消化道症狀，如腹瀉、腹痛。
5、內髒：淋巴結及肝脾腫大、心包炎等。
6、其他：貧血、骨關節炎等。
【實驗室檢查】約75%的患者存在貧血，30-50%者存在輕度轉氨酶和膽色素升高，白細胞升高和/或白細胞減少。
【診斷】骨髓培養和淋巴結活檢較皮膚膿液培養/血培養更敏感，培養常需4-7天，產生玫瑰紅色色素。即使對於非HIV感染者，如果臨床有發熱、乏力、肝脾及淋巴結腫大等表現，當有高流行區居住或旅遊史時，亦應提高警惕。
【治療】盡快開始抗真菌治療。對於中度至重度(多器官受累有/無呼吸循環衰竭)患者，兩性黴素B誘導治療4 -6周，然後口服伊曲康唑(200mg，每日2次)10-24周的維持治療。對於輕度感染(僅有皮損)的患者，可使用伊曲康唑(200mg，每日2次)8-12周。
Tips
發熱伴皮疹的病例應盡可能詳細排除感染，包括非典型、少見病原體的感染，關注皮疹的病原病理檢查，不能因為影像學傾向惡性腫瘤而放棄病原學的檢查。需要繼續觀察檢查可能潛在的背後的疾病。
