摘要

本文主要對連續性腎髒替代治療(CRRT)治療的膿毒性急性腎損傷(SAKI)患者的生存預後因素進行分析。我們對165例經過CRRT治療的SAKI作回顧性觀察性研究。病例分為兩組：存活組(n=73，44.2%)及死亡組(n=92，55.8%)。根據2012年腎髒疾病：全球改善腎髒病預後組織(KDIGO)來定義急性腎損傷。我們對納入病例的病史、開始行CRRT治療時的臨床特征及實驗室結果進行分析。另外，我們進行了二元logistic回歸和cox回歸分析。我們發現，第一天存活組的尿量就比死亡組的尿量明顯多(55.7±66.3 vs. 26.6± 46.4, p=0.001)，而通過logistic回歸(HR2.464，95%置信區間1.152-5.271，p = 0.020)和cox回歸分析(HR1.935，95%置信區間1.147-3.263，p = 0.013)，我們發現第一天尿量<30ml/h的患者預後要明顯比尿量≥30ml/h的差。結論：尿量可以對經CRRT治療的SAKI患者的預後進行預測。在這樣的患者中，第一天尿量<30ml/h可以作為院內高死亡率的預測因素。

前言

膿毒症是一種全身炎症反應，可能會引起多器官功能衰竭，包括急性腎損傷(AKI)。在危重症患者中，膿毒症與院內死亡率密切相關。重症監護病房(ICU)患者一旦發生AKI，那麼院內死亡率則會顯著增加。此外，SAKI患者預後要明顯比非SAKI患者差。

為了早期診斷和治療AKI，急性腎損傷網絡(AKIN)和終末期腎髒疾病(RIFLE)標準已被廣泛應用於診斷AKI，而近來根據KDIGO來定義AKI。這些定義中利用血肌酐及尿量來替代腎小球濾過率(GFR)。AKI的分級越高則院內死亡率越高。之前已經有研究表明重症患者的死亡率和高血肌酐及少尿關。然而，盡管已經研究了幾種生物標誌物，但仍然尚未建立起利用臨床生物標誌物來預測CRRT治療的膿毒性AKI的存活情況。

本研究旨在介紹經CRRT治療的SAKI存活者的預測因子。

材料和方法

這項回顧性觀察研究納入了2012年12月至2015年8月期間，共有165例接受CRRT治療的SAKI患者。患者分為兩組：存活組(n = 73，44.2%)與死亡組(n = 92，55.8%)。我們將膿毒症定義為由感染引起的全身炎症反應綜合征(SIRS)，並根據2012年KDIGO定義AKI(注：本研究使用的是老版本膿毒症定義)。我們對納入病例的病史、開始行CRRT治療時的臨床特征及實驗室結果進行分析，使用卡方檢驗分析分類變量，參數變量表示為平均值±標準差，並通過不配對t檢驗進行分析。我們還進行二元logistic回歸和cox回歸分析以調整年齡、性別和病史差異;p <0.05被認為具有統計學差異。

結果

納入患者的臨床特征可見表1。165例患者中，92例(55.8%)院內死亡。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病上無明顯差異，但死亡組的簡化急性生理評分3(SAPS 3)明顯升高。兩組患者膿毒症的主要病因都是肺炎(表2)。

表1.兩組患者的臨床特征

值表示為平均值±標準差。CHF：心力衰竭，OMI：陳舊性心肌梗死，UAP：不穩定性心絞痛，CVA：腦血管意外，COPD：慢性阻塞性肺病，SAPS 3：簡化急性生理評分3。

表2.膿毒症病因

表3.兩組患者的實驗室結果及尿量

值表示為平均值±標準差。sCr：血肌酐，BUN：血尿素氮，pNGAL：血漿中性粒細胞凝膠酶相關脂質運載蛋白，WBC：白細胞計數，CRP：C-反應蛋白。

表3反映的是兩組開始CRRT時的實驗室結果及第一天尿量情況。相比死亡組，存活組第一天尿量要明顯增加(55.7±66.3vs.26.6±46.4，p=0.001)。然而，血肌酐水平並沒有明顯差異。死亡組的白細胞計數及血小板計數較低，而總膽紅素水平較高。死亡組的PH值要比存活組的低，但兩組的碳酸氫鹽濃度及陰離子間隙並沒有明顯差異。

表4反映的是CRRT治療的SAKI患者死亡危險因素Logistic回歸分析結果。在這些死亡危險因素中，第1天尿量<30ml/h最強(HR2.464，95%置信區間1.152-5.271，p=0.020)。Cox回歸分析結果也證實了這一點(HR1.935, 95% confidence in- terval 1.147-3.263, p=0.013)(表5)。在生存分析中，第1天尿量≥30ml/h患者的預後比30ml/h的患者要好(圖1)。

表4.CRRT治療的SAKI患者的Logistic回歸分析

CRRT：連續腎髒替代治療，CI：置信區間，SAPS 3：簡化急性生理評分3，WBC：白細胞計數。

表5. CRRT治療的SAKI患者的Cox回歸分析

CRRT：連續腎髒替代治療，CI：置信區間，CHF：充血性心力衰竭，OMI：陳舊性心肌梗死，UAP：不穩定性心絞痛，CVA：腦血管意外，COPD：慢性阻塞性肺疾病。

圖1.第1天尿量≥30ml/h和<30 ml /h患者的生存分析。

討論

針對預測CRRT治療的患者的生存情況已有相關研究報道。其中一篇結果顯示，非少尿、CRRT持續時間短及GFR基線水平高都是良好預後的獨立相關因素。另一篇研究結果提示，盡管血肌酐是一個重要因素，但尿量也是停止CRRT的重要指標。然而，早期評估腎功能恢複的獨立危險因素是尿量、從進入ICU到啟動CRRT的時間、以及膿毒症相關器官功能衰竭評分，盡管用來定義AKI的AKIN、RIFLE標準以及2012年KDIGO臨床實踐指南都是主要將血肌酐來作為GFR的生物標誌物，但血肌酐水平並不能反映那些CRRT治療的AKI患者的腎功能。在經急性RRT治療的AKI患者的研究中也同樣顯示了這樣的結果。

該篇研究納入了165例接受CRRT治療的AKI和膿毒症患者，其中55.8%的患者最終死亡。結果顯示存活組患者的尿量明顯增加，而尿量減少是這類患者的高死亡風險預測因素。另外，尿量≥30ml/h的患者預後較好。然而，兩組的血肌酐水平無明顯差異，且血肌酐水平並不能預測需要CRRT治療的SAKI患者的預後。血肌酐水平受到許多因素影響，比如年齡、性別、肌肉、容量、營養狀態和分解代謝率等。研究表明在CRRT起始時血肌酐水平越高，危重患者的預後越差。另外，尿量可能比血肌酐更早地反映出GFR的變化。也有報道提議將尿量作為AKI生物標誌物。我們的研究結果表明，如果單純使用血肌酐來評估AKI嚴重程度可能並不準確。

總而言之，尿量可以預測CRRT治療的SAKI患者的存活率。在這些患者中，第一個24小時內尿量<30ml/h強烈提示高死亡率(完)。