休克是急診最為常見的危重症之一，患者病情急、生命體征極其不平穩且檢查手段有限，診療極具挑戰。休克的病死率與器官灌注不足、組織缺氧的持續時間密切相關，故而早期識別、迅速明確病因及休克類型對於及早開始治療有著重大指導意義，而正確診斷和處理是治療成功的關鍵。目前常用經肺熱稀釋法(PiCCO)與肺動脈導管(PAC)等手段進行有創血流動力學監測，在緊急複蘇的情況下因存在諸多限製不宜開展。理想的急診休克血流動力學評估手段應具備快速、準確、安全、可重複的特點，床旁超聲兼具以上特點，已逐漸成為臨床評估的主要方法之一。

        超聲在急診監測中的優勢

        近年來，床旁超聲作為一種無創、廣泛、快速、可靠、可重複操作的監測手段，越來越多地應用於急診休克患者的臨床診治。

        其優勢：

        ① 是一種完全無創的檢查手段;

        ② 可對全身大部分髒器進行掃查，直觀地獲取圖像;

        ③ 可於患者就診第一時間進行評估，無需進行操作前的繁複準備工作;

        ④ 超聲在快速診斷心包填塞、氣胸等急診急症中有著較高的可靠性;

        ⑤ 可反複多次進行，動態監測患者血流動力學狀態及治療反應，重複性好，是目前血流動力學監測研究的熱點之一。急診床旁超聲監測具有廣闊應用前景，值得進一步研究推廣。

        2014年歐洲危重病醫學會《休克及血流動力學監測共識》推薦心髒超聲檢查用於動態監測休克患者的心功能，不推薦休克患者常規留置肺動脈漂浮導管(1A級)，此外，亦有多項研究支持此推薦。通過學習和借鑒目前國際常用的FATE、FALLS、BLUE、RUSH、GDE、FAST、eFAST、FEEL、ACES等數個急診超聲診斷流程，結合我國急診床旁超聲臨床實踐，筆者提出急診床旁超聲快速診斷不明原因休克的THIRD流程，並通過SMART及3P原則對心髒和呼吸係統做進一步全麵的評估，以期提高診斷流程的準確性。但該超聲流程與其它診斷流程一樣，僅作為臨床實踐工作的輔助手段，對診斷進行最終的確定仍需臨床醫生進行綜合評估。超聲檢查與其他類型檢查一樣，準確性受到檢查條件、被檢查者自身條件和檢查者經驗等多種因素影響，熟練掌握是將這一工具充分發揮作用的基礎。

        基本概念

        不明原因休克的定義

        指病因、誘因暫不明確的循環衰竭，並引起機體氧輸送減少和(或)氧消耗增多和(或)氧利用障礙導致細胞及組織缺氧的狀態 。

        THIRD流程(表1、圖1、圖2、表6)

        【Tamponade(心包填塞)/ Tension pneumothorax(張力性氣胸)】

        (1)Tamponade(心包填塞)：優選劍突下四腔心切麵，判斷環形心包積液量、右心房、右心室舒張期塌陷、心髒擺動等征象的存在與否，篩查心包積液以明確有無心包填塞引起的休克。

        (2)Tension pneumothorax(張力性氣胸)：探查雙側上下blue點[13]明確胸膜滑動征、沙灘征、A線、B線等的存在與否，如上述征象消失出現平流層征或發現肺點(圖5)，考慮張力性氣胸引起的梗阻性休克。但是在臨床應用時應注意，對於張力性氣胸的床旁超聲篩查，應建立在臨床症狀、體征、病史的綜合分析後，再進行相應的探查。如臨床不支持張力性氣胸表現，則可於肺部探查(3P)部分進行氣胸鑒別診斷。

        【Heart(心髒)】

        采用胸骨旁長軸、短軸、心尖四腔心等切麵，通過對心髒的大小、形態、室壁運動、主動脈內徑增寬、有無內膜撕脫、心髒收縮及舒張節律及頻率、三尖瓣反流情況等項目進行評估，協助明確休克病因及類型，具體急診床旁心髒超聲評估另見SMART原則，篩查有無心肌梗死及惡性心律失常等心源性休克的直接證據及梗阻性休克、分布性休克的間接證據

        【Inferior vena cava(下腔靜脈)】

        采用劍突下聲窗下腔靜脈縱切麵，M超，測量下腔靜脈內徑、塌陷程度及變異率，估算中心靜脈壓，評估右心功能及容量狀況，評估有無右心功能衰竭、肺栓塞、肺動脈高壓等原因引起休克的間接證據。

        【Respiratory system(呼吸係統)】

        采用對稱三點對雙側胸腔和肺進行超聲掃查，對胸膜腔液性暗區、肺點、胸膜滑動征、A線、B線、沙灘征、平流層征、肺火箭征等肺部超聲常見征象的存在與否進行篩查，協助明確，篩查有無張力性氣胸、大量胸腔積液、積血引起的休克，尋找肺水腫等休克的表現協助明確休克類型及原因。因為張力性氣胸是一種極為緊急的臨床情況，且一經診斷能夠通過引流迅速糾正梗阻性休克，改善循環狀態，所以根據臨床的症狀及體征，當可疑張力性氣胸時，應首先進行肺部超聲掃查，明確該診斷

        【Deep venous thrombosis(深靜脈血栓)/Dissection(夾層)】

        (1)Deep venous thrombosis(深靜脈血栓)：采用雙側對稱腹股溝區及膕窩區檢查聲窗，對雙側股靜脈、膕靜脈進行兩點探查及加壓檢查，尋找下肢深靜脈血栓，協助明確有無肺栓塞引起的休克，增加肺栓塞臨床證據強度

        (2)Dissection(夾層)：采用對腹腔幹、腸係膜上動脈、腎動脈分支水平段腹主動脈進行自上而下掃查，尋找有無內膜片、局限擴張等超聲表現，協助明確是否主動脈夾層、動脈瘤等原因引起休克。

        T

        tamponade

        有無心包積液，判斷是否心包填塞

        tension pneumothorax

        篩查氣胸肺部超聲表現，判斷是否張力性氣胸

        H

        heart

        評估心髒、主動脈結構及功能(見SMART原則)

        I

        inferior vena cava

        評估下腔靜脈

        R

        respiratory system

        評估呼吸係統(見3P原則)

        D

        deep venous thrombosis

        掃查下肢深靜脈有無血栓

        dissection

        掃查腹主動脈有無內膜片及局限擴張

        評估心髒的流程應完成三個標準探查部位的檢查，在每個標準切麵應完成SMART原則中對應的檢查內容進行順序掃查，如掃查項目在該標準切麵中缺如可省略，例如：在胸骨旁短軸乳頭肌平麵檢查時首先評估各心室腔大小，之後評估室壁運動，最後檢查心髒節律，因在該平麵無法進行主動脈探查及三尖瓣反流探查，而省略上述兩部分探查。

        【size(形態)】

        通過胸骨旁長短軸、心尖部及劍突下四腔心切麵掃查心髒大小，尤其是左右心的大小、形態、比例，測量室壁厚度，尋找有無左右房室擴張、左室D字征、舒張期右室塌陷、收縮期左室明顯減小甚至完全消失等超聲征象，判斷是否存在肺栓塞、失血及液體大量丟失、心功能不全及感染等原因引起的不同類型休克證據。

        【motivation(運動)】

        通過胸骨旁長短軸、心尖部四腔心切麵，探查各節段室壁運動幅度及協調性、各瓣膜結構、功能及血流運動。評估心室節段性或彌漫性室壁運動異常，定性判斷心髒收縮功能狀態，尋找有無心肌梗死、應激性心肌病、心肌炎等引起的心源性休克及心髒運動增強等低血容量及分布性休克早期的證據。

        【aorta(主動脈)】

        通過左室長軸切麵，評估主動脈根部內徑、主動脈內膜連續性，確定有無主動脈根部擴張(根部測量值超過37mm)，如同時可見內膜撕脫、內膜不連續及間接征象，包括心包積液、主動脈反流，以診斷主動脈夾層，此外可觀察夾層是否累及竇口冠狀動脈。急診經胸床旁心髒超聲對主動脈夾層的診斷效能不高，但考慮到夾層作為急診常見的致命性疾病，在此強調以引起重視。

        【rhythm/rate(節律/頻率)】

        通過左室長軸、劍突下四腔心，評估有無導致血流動力學障礙的心律節律及頻率異常引起的休克。

        【tricuspid regurgitation(三尖瓣反流)】

        通過胸骨旁短軸主動脈瓣平麵，測量三尖瓣反流血流流速，估算右室壓力及負荷，計算公式：肺動脈收縮壓(PASP)=4x三尖瓣反流峰值流速(VTR)2+右房壓(RAP)，判斷是否存在肺動脈高壓，協助診斷有無梗阻性休克。

        SMART原則

        S

        形態(size)

        觀察心髒大小、形態，尤其是左室和右室的大小及比例

        測量室壁厚度

        M

        運動(motivation)

        觀察心髒運動，有無節段性或彌漫性室壁運動異常

        評估心髒收縮功能

        A

        主動脈(aorta)

        測量主動脈根部內徑、壁厚度及回聲強度

        觀察有無內膜剝離

        R

        節律/頻率

        (rhythm/rate)

        有無心髒停搏、心律節律及頻率異常

        T

        三尖瓣反流

        (tricuspid regurgitation)

        測量三尖瓣反流速度，評估肺動脈壓力

        3P原則(評估肺髒，表3)

        【Pneumothorax(氣胸)】

        探查雙側blue點(圖4-圖5)，明確胸膜滑動征、沙灘征、A線、B線等的存在與否，如上述征象消失，出現平流層征或發現肺點，考慮氣胸，結合其他部位超聲探查，判斷是否為梗阻性休克。

        【Pulmonary water(肺水)】

        探查雙側blue點及膈點(圖5)，判斷有無肺水腫;明確是否存在增多的B線，呈現肺火箭征。結合病史及前述的心髒評估，明確是否為心髒功能衰竭導致肺水腫。

        【Pleura effusion(胸腔積液)】

        探查雙側膈點(圖5)，判斷有無胸腔大量液性暗區，有無影響血流動力學的大量胸腔積液、積血等引起的休克。

        休克類型及THIRD原則檢查時的特點

        根據休克發生的病理生理機製，分為以下4種類型：分布性休克、心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克。對於不同類型的休克在應用THIRD流程掃查時，可發現下列主要異常表現：

        梗阻性休克指心外因素引起的心髒泵功能嚴重受限引起休克。常見有機械性因素所致疾病(如心包填塞、張力性氣胸等)、肺血管疾病(大麵積肺栓塞、重度肺動脈高壓等)。

        心包填塞典型超聲表現為：

        ① T：大量心包積液;

        ② H：右心塌陷(S)、心髒擺動(M)、心動過速(R);

        ③ I：下腔靜脈多擴張;

        ④ R：可伴雙側胸腔積液。

        張力性氣胸因氣體積聚在胸膜腔，超聲掃查可出現：

        ① R： A線消失，肺滑動征消失，M超呈平流層征;

        ② H：心髒探查受限;

        ③ I：下腔靜脈多擴張。但需要注意的是，因為張力性氣胸時肺髒被壓迫陷閉，多數張力性氣胸時不能探查到肺點。

        肺栓塞等肺血管疾病所致休克表現為：

        ① H：右室增大變形，室間隔凸向左室，左右心比例失衡，表現為左室D字征(S)，可出現頻率和節律的變化(R)，三尖瓣可見反流(T);

        ② I：下腔靜脈可擴張;

        ③ D：下肢深靜脈血栓。若發現右室血栓也是提示肺栓塞的一個重要超聲表現。

        對於特殊疾病引起的肺動脈高壓，常由免疫病、間質性肺疾病引起，超聲表現往往不同於急性肺栓塞，可出現：

        ① H：右房擴大和右室肥厚，室間隔向左移位(S)，收縮和舒張功能下降(M)，可出現頻率和節律的變化(R)，三尖瓣可見反流(T);

        ② I：下腔靜脈擴張;

        ③ R:可伴或不伴肺內B線和雙側胸腔積液;

        ④ D：通常不伴下肢深靜脈血栓。早期致右室內壓升高不明顯，左室D字征表現可不明顯，在收縮期室間隔可維持一定程度的平坦，提示肺動脈高壓持續存在，若肺動脈壓力重度升高則可出現典型的D字征表現。若為先天性心髒並等左心疾病引起的慢性肺動脈高壓可伴隨有原發疾病的超聲改變，在此不做贅述。肺動脈壓測定對於評估肺動脈高壓具有重要意義。常用的的定量方法是用連續多普勒測量三尖瓣反流速度(V)，運用公式PASP=4V2+RAP算出。

        心源性休克是由於心髒自身原因引起的心髒泵功能衰竭導致心輸出量下降。常見原因有心肌梗死、終末期心肌病、心律失常(室速、室顫、心髒停搏等)、機械病變等。

        按THIRD流程，心源性休克患者超聲表現為：

        ① T：有/無心包積液;

        ② H：心髒擴大(S)、節段性室壁運動異常/普遍收縮減弱，可見瓣膜反流(M)、主動脈多正常(A)、有/無頻率及節律異常(R)、三尖瓣往往大致正常或輕度反流(T);

        ③ I：下腔靜脈擴張;

        ④ R：肺水增多，可見B線及胸腔積液;

        ⑤ D：一般無下肢深靜脈血栓。

        以感染性休克為典型代表，主要表現為嚴重的外周血管擴張，有效循環血容量減少導致組織器官低灌注。此外，神經源性休克、過敏性休克、藥物或毒素誘導的休克(如長效麻醉藥過量、昆蟲/蛇咬傷等)、內分泌休克(如腎上腺危象)亦屬於分布性休克。

        按THIRD流程，分布性休克患者超聲表現為，①H：心髒收縮早期增強/晚期減弱(M)，節律可異常，頻率可加快(R);②I：下腔靜脈早期可表現為塌陷，晚期可擴張;③R：可出現B線及胸腔積液。

        低血容量性休克指因失血或失液引起有效循環血容量減少導致心輸出量減少的休克。常見為各種原因引起的嚴重出血、主動脈夾層或瘤破裂、嘔吐或腹瀉等導致的大量體液丟失等。

        按THIRD流程，低血容量超聲掃查可見：

        ① H：心腔變小(S)、心髒收縮增強(M)、主動脈根部擴張/內膜剝離(A);

        ② I：下腔靜脈塌陷;

        ③ R：胸/腹腔積液;

        ④ D：主動脈瘤、主動脈夾層。

        實際臨床工作中，一個患者可能會出現多種休克類型同時存在，如膽源性急性胰腺炎患者可能同時存在分布性休克、低血容量性休克，後期可能因心肌抑製合並心源性休克。所以，在休克的診治過程中需要密切監測患者的生命體征，如能熟練運用超聲動態監測患者循環狀態則更有利於指導臨床工作，精細化治療策略。

        在超聲及本流程的應用過程中，需謹記輔助檢查固有的局限性，應與病史、症狀、體征、其他輔助檢查密切結合，才能使得檢查手段及診斷流程最大程度的服務於臨床。