病曆簡介
主訴：52歲中年患者，主因“突發胸悶20天，加重伴心慌2天”入院。
既往史：患者27天前因外傷致“血氣胸”(與人爭吵，被刺一刀)，入院行胸腔引流術。外傷未好，又出現胸悶、胸痛，伴憋氣、反酸、燒心，行心電圖檢查示“急性心肌梗死”，行PCI，植入一枚支架。
病情好轉後出院，出院後規律雙聯抗栓用藥，仍有間斷胸悶發作。2天前爭吵後再次出現胸悶，較前加重，伴心悸、大汗，就診於我院急診。
既往有高血壓病史，飲酒史35年，白酒為主，平均5兩/日;吸煙史35年，平均20支/日。
入院查體：血壓80/50mmHg，心率 64bpm。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少量濕性囉音，心律不齊。
患者第一次入院時，從心電圖推測可能合並室壁瘤，於是行心髒彩超，不用麵積長軸法左室心髒射血分數(LVEF)能達到55%，用麵積長軸法LEVF為35%。
彩超提示，室間隔及左室前壁、側壁變薄，運動消失，向外膨，左室下後壁中間至心尖段變薄，運動幅度消失。說明患者有室壁瘤(此時不用麵積長軸法測LEVF會不準確)。患者左室舒張末器內徑是62mm(變大)，左室收縮末期內徑是44mm。
當時冠脈造影結果顯示：LM(-);LADp可見100%閉塞，前向血流TIMI 0級;LCX(-);RCA(-)，以上血管除LADp外前向血流均為TIMI 3級，可見RCA向LCA發出側支，側支血流1級。說明前降支的狀況之前也應該很好，可能是吵架應激後發生急性閉塞，引發血栓形成。出院時患者心電圖顯示ST段已降低，T波已倒置，處於恢複期。
患者此次入院，出現室性心動過速(5min9s)，位置在左室偏下位置，還有起源於左室的早搏，期間患者又出現另一形態室性心律失常。且在急診期間，短陣室速出現多次。
診斷明確：冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(急性前壁心肌梗死，Killip Ⅱ級，冠狀動脈支架植入術後，室壁瘤);心律失常(室性心動過速，房性期前收縮，高血壓極高危組，高脂血症)。對於心梗患者而言，當射血分數減低情況下，又出現多形性室速，存在猝死風險。
問題來了，這麼好的血管，為何會發生心梗?心梗後的並發症該如何處理?
一
該患者為何會發生心梗?
前麵信息提到，患者LADp 100%閉塞，其他血管均良好，LCX、RCA未見病變。
LADp 急性閉塞，可能是因夾層、急性血栓形成等因素導致心梗，這位患者主要誘因是情緒刺激，交感神經興奮所致。
因此處理上，一旦考慮急性血管閉塞，首先要穩定患者的臨床情況，給予補液、應用血管活性藥物以及臨時起搏等，如果血流動力學不穩定應考慮應用主動脈內球囊反搏(IABP)，盡可能恢複冠狀動脈的前向血流。
二
心梗後室壁瘤該如何處理?
此患者出現了心肌梗死後室壁瘤，該如何處理呢?左心室室壁瘤(LVA)是急性心肌梗死嚴重而常見的機械並發症之一，LVA的定義是左心室部分室壁出現不運動、運動減低或反常運動。
學者們認為它的發生機製是：在正常心肌組織與室壁瘤疤痕組織之間，存在著複雜交錯的過渡地帶或稱邊緣地帶，這一地帶像“地震帶”，使不同心肌組織間電傳導存在各向異性，為激動折返、大折返和異位興奮灶的產生創造了條件，可自發或在心肌缺血複發、體液因素、交感活性過高、電解質紊亂、心力衰竭等因素作用下觸發惡性室性心律失常，並且常表現為持續性單形性室速。在形態上，正常心髒收縮是由外向內，而室壁瘤因該部位收縮功能喪失，其他室壁向內收縮時，該部位出現反向擴張膨脹，表現為瘤體樣結構。
絕大多數室壁瘤是由於急性ST段抬高型心梗導致，94%以上位於左心室室前壁(其實臨床上左室後壁室壁瘤也不少見)。LVA常明顯影響左心室功能，射血分數也可顯著下降;且左室室壁瘤尖部附壁血栓或室性心律失常發生率較高。
LVA的自然預後很差，內科藥物治療療效差且不確切，不經治療者5年內死亡者占47%，10年生存率僅有18%;左室重塑引發的心律衰竭、心源性休克、惡性心律失常和血栓事件都是影響患者預後的關鍵因素。目前，外科手術是治療LVA唯一有效的方法，能在提高生存率的同時顯著改善心功能及患者生活質量。
三
怎麼進行後續治療呢?
這位患者在心梗後出現快速心律失常，植入ICD預防室顫導致的猝死是非常必要的。
院外隨訪期間，患者血壓反而降下來，最高90/60mmHg。要注意的是，這並非高血壓歪打正著治好了，而是心髒功能出問題了。由於患者血壓不高，因此無法加用抗心衰藥物。經過4年逐步調整劑量，才可耐受一定劑量藥物。
4年後患者超聲心動顯示：有節段性室壁運動異常，以及仍有左室心尖部室壁瘤。再經過半年後複查，心髒彩超報告患者左心室腹壁血栓，EF仍為35%。鑒於此，我們將患者一直服用的阿司匹林換為華法林，將INR控製在2-3之間。
3個月後，患者EF有所提高，為44.4%，但舒張末內徑持續不減小，心房也有擴大。令人欣慰的是，報告顯示左室心尖部未見團塊樣回聲，說明3個月的規律抗凝使左室心尖部血栓消失了，這很大程度減低了腦卒中和外周動脈栓塞風險。
這樣的患者，即使此次溶栓成功，但將來室壁瘤存在、心功能得不到改善，還是會出現附壁血栓，因此建議他長期服用華法林。如果心功能仍不好糾正或反複血栓，將建議他行外科手術解除室壁瘤和血栓風險。
四
心得體會
盡管患者既往血管條件好，但有抽煙喝酒習慣，血管內皮功能或許已有損傷，在爭吵的應激條件下導致了血栓形成，引起大麵積心肌梗死。
室壁瘤是心梗後的嚴重並發症，常見於左室前壁心肌梗死，並繼發心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常和血栓事件等。及時溶栓，規律抗凝，糾正心功能，或能避免更嚴重的並發症。
