病史簡介
患者男性，36 歲，工人，主因間斷心前區、手腕針紮樣疼痛 5 個月，再發伴胸悶 1 小時入院。患者 5 月前受涼後出現心前區、手腕處針紮樣疼痛，可持續 1 天左右，活動時加重，與體位和呼吸無明顯相關，貼膏藥後可緩解，間斷發作 4 次，每次性質相似，未規律診治。入院前 1 小時起床排尿後症狀再次發生，伴胸悶、出汗，無惡心、嘔吐，無意識喪失。既往無高血壓、糖尿病、心髒病史，無陽性家族史。吸煙史 20 餘年，5-6 支/日。
就診查體：體溫 36.7℃，脈搏 73 次/分，呼吸 18 次/分，血壓 120/70 mmHg(雙側)，神誌清楚，口唇無紫紺，胸部皮膚未見異常。雙肺呼吸音清，心率 73 次/分，心界不大，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾不大。雙下肢無凹陷性水腫，未見靜脈曲張。胸骨和肋骨無壓痛，四肢關節活動正常，脊柱無壓痛。就診時心電圖見圖1;心肌標記物 CK-MB 2.2 ng/ml(參考範圍 0 - 4.3 ng/ml);MYO 225 ng/ml(參考範圍 0 - 107 ng/ml);TnI<0.05 ng/ml (參考範圍 0 - 1.0 ng/ml)。
胸痛是最常見的急診主訴之一，常見的病因有：
①心髒及大血管病變：急性心肌梗塞(AMI)、主動脈夾層和肺動脈栓塞是首先要排除的3大致死性病因，可在短時間導致死亡，早期診斷早期處理直接影響患者的預後。心絞痛典型表現為發作性胸骨後或心前區壓榨樣疼痛，常伴胸悶，服用硝酸酯類藥物可有所緩解。若疼痛劇烈且伴大汗多提示AMI。A型主動脈夾層多表現為突發胸背部撕裂樣劇痛，疼痛一開始即達高峰，疼痛可呈移行性，患者多能準確說出疼痛開始的具體時間和部位。多伴血壓升高，對可疑病例需要檢查雙側血壓和脈搏，必要時測下肢血壓。肺動脈栓塞除胸痛外，還有缺氧和呼吸困難，心電圖、D-二聚體和動脈血氣分析常用於初步篩查。急性心包炎的疼痛為持續性，心電圖表現為除aVR導聯外，其他導聯呈弓背向下型抬高，多有發熱、血白細胞升高等炎症表現。
②肺及胸膜病變：如肺炎、胸膜炎、氣胸和肺癌等，疼痛也呈持續性，多合並有呼吸道症狀，如咳嗽、咯血和呼吸困難等，其中張力性氣胸也是導致生命危險的急症，需要緊急處理。該類疾病在胸片上常有陽性發現。
③胸壁病變：如肋軟骨炎、肋神經炎、肋骨、胸椎骨折，疼痛多為持續性，而非發作性，咳嗽、用力和身體轉動可使疼痛加劇，多有局限壓痛。帶狀皰疹表現為沿肋間神經走行的皮膚銳痛，有皮疹，部分患者可在皮疹出現前有局部皮膚疼痛。
④食管病變：如胃食管反流病，一般表現為胸骨後燒灼樣疼痛，臥位時誘發或加重。
⑤神經官能症：除外上述器質性因素，患者胸痛症狀仍反複發作，則考慮神經官能症的診斷。
該患者為中年男性，表現為反複發作的心前區及手腕的針刺樣疼痛，活動後加重，雖然患者既往無高血壓、糖尿病等冠心病高危因素，但從症狀特點上應首先考慮心絞痛。患者此次發作程度較前加重，伴胸悶、出汗，應考慮急性冠脈綜合征。
診治經過：患者入院後第一份心電圖(6:10am)因幹擾導致肢體導聯顯示不滿意，但也可以看出，avL導聯R波幅度遠小於I導聯，正常情況下，該2個導聯夾角為30°，R波幅度應該相似;胸導V2導聯T波略顯高尖。心肌標記物示MYO稍高，CK-MB及TnI正常。在沒有既往心電圖對比的條件下，至少應對上述2種心電圖改變保持警惕。
7:56am複查心電圖，avL導聯R波幾近消失，下壁導聯ST段呈下斜行下移0.05mv，胸前導聯T波形態基本正常。與第一次心電圖對比，可以看到V1、V2、V3導聯R波幅度下降一半以上。
8:30am查超聲心動圖檢查也提示存在節段性室壁運動異常(室間隔中下段及左室心尖部)(見圖3)。
9:40am心電圖，除上述變化外，可以見到V2導聯R波前新出現q波，T波呈超極期改變。
複查心肌標記物示CK-MB 21.3ng/ml，MYO 468ng/ml，TnI 0.34 ng/ml，診斷AMI，急診行冠脈造影示前降支100%閉塞，術中植入支架1枚。術後次日複查心電圖(圖5)，除了T波繼續演變外，V1、V2均呈QS型。
【討 論】
AMI 的早期診斷一直以來都是接診醫師麵臨的一大難題。通常是按照 AMI 的症狀、心電圖表現以及心肌標記物的升高做出診斷。症狀方麵，老年人，糖尿病患者，心衰患者、女性經常以不典型症狀為主，描述為呼吸困難，出汗，暈厥，上腹痛，頸肩痛，腹瀉等“等同症狀”，甚至根本沒有胸痛。研究表明，將近 50% 的 AMI 患者不是以胸痛為主訴就診，無痛性心肌缺血也高達 40%，85歲以上老年人可高達 60%。心肌標記物，肌鈣蛋白特異性很好，但需要在 AMI 後 3-6hr 升高，且經床旁檢測也需要15-30分鍾，一味地等待心肌標記物的升高，雖保證了診斷的準確性，但很有可能會犧牲了救治時間，使門-球時間延長，延誤救治。
典型的 AMI 的心電圖改變是 ST-T 弓背向上抬高，但其他一些心電圖改變也可以幫助做出早期診斷，如本例患者 avL 導聯 R 波顯著低於I導聯，胸前導聯 R 波幅度下降或丟失，胸前導聯V1的R或r波前不應該有q波(圖4)，其他提示 AMI 的心電圖改變還有 V5 或 V6 的 q 波消失，胸前導聯R波遞增不良或逆遞增，胚胎型r波、對映性改變等，都應該保持警惕，縮短心電圖複查間隔，而不應一味等待肌鈣蛋白升高，以免延誤患者獲得正確診治的時間。除了根據患者病情隨時複查心電圖外，還應注意心電圖的前後對比。臨床上可以發現，單獨檢視同一患者的 2 份心電圖，均可以判為正常，但兩者一比較，就可能會發現某一導聯R波下降一半以上(如本例)，或者Q波加深等變化。
另外，也應通過某些心電圖改變早期識別高危患者。如導聯avR，avL和V1可以對映左右冠脈根部，反映了心髒大血管的病變，病情較重，如前壁/廣泛前壁AMI伴有avR或V1導聯的ST抬高。以 STaVR↑ > STV1↑，預測左主幹閉塞的可能性大;以 STaVR↑ < ST V1↑，則左前降支受累的可能性大。新出現的左束支傳導阻滯，或者在前壁AMI的基礎上出現傳導阻滯，是累及多支血管的指征。Wellens 綜合征也可以用於識別不穩定心絞痛患者左前降支近端嚴重狹窄，需要在患者心絞痛緩解後進行心電圖描記，所有Wellens綜合征患者左前降支狹窄超過50%，中位數85%，完全閉塞或者幾乎完全閉塞者占59%，75%的患者平均在8.5天發生前壁AMI。不穩定心絞痛患者，12導聯心電圖，avR和V1導聯ST段抬高伴其餘8個導聯以上的ST段缺血性壓低的患者中，則71%具有嚴重的左主幹病變或者三支病變。糖尿病患者中常可見這種心電圖改變。
18導聯心電圖覆蓋了右心室和左室後壁，有利於提高心電圖診斷AMI的敏感性，必要時還可以將胸部電極移動1個肋間檢查。
“明察秋毫，見藐小之物，必細察其紋理”。就本例患者而言，或許在第2份心電圖就可以確診。早期診斷，縮短門-球時間，需要細致入微，明察秋毫。
