Wellens綜合征是以心電圖特征性T波為特點，伴冠狀動脈左前降支近端嚴重狹窄的臨床綜合征，又稱為“左前降支T波綜合征[1]”，臨床上並不少見，美國有學者報道其發生率約為10%～15%[2]。但由於此類患者心電圖改變“輕微”， 常導致診斷延誤。

        病曆資料[3]

        一名45歲的女性患者，因夜間反複出現胸骨後悶痛，伴氣短、出汗(持續1～2min可自行緩解)1個月就診。

        否認高血壓病、2型糖尿病病史;月經正常。曾至醫院就診，ECG見圖1a，cTnI及CK、CK-MB檢查均正常，心髒超聲檢查、體格檢查未見異常，診斷為“心髒神經官能症”，予富馬酸比索洛爾5mg qd po，服藥後夜間症狀仍發作，且發作持續時間較前延長，持續約5～6min，遂再次就診。患者就診時無明顯不適，ECG見圖1b。以“冠心病急性冠狀動脈綜合征，不穩定型心絞痛”入院。

        查體：血壓 110/62 mmHg，呼吸 18次/分。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕囉音。心音低鈍，心率 82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢無水腫。

        複查cTNI及CK、CK-MB正常。

        入院當日急診行冠狀動脈造影檢查顯示：右冠狀動脈無明顯狹窄，左冠狀動脈主幹開口至中段狹窄約30% ，旋支無明顯狹窄，前降支近段偏心狹窄90%，診斷為“Wellens綜合征”，對前降支行經皮冠狀動脈腔內血管成形術及支架置入術，在前降支狹窄病變處置入支架，高壓球囊擴張後無殘餘狹窄，在處理前降支病變過程中患者發作心絞痛，與夜間發作時症狀類似，但血流恢複正常後症狀緩解，術後未再次發作心絞痛。術後第8天ECG見圖1c。術後1個月ECG見圖1d。

        患者長期口服阿司匹林腸溶片100 mg qd，氯吡格雷片75 mg qd，鹽酸地爾硫卓片30mg tid，阿托伐他汀鈣片20mg qn。隨訪至今未再發作心絞痛。

        心電圖：

        外院就診時：V1～V4導聯T波倒置 0.1～0.5mV，無ST 段改變及病理性Q波。

        門診就診時：V1～V4導聯T波倒置，無ST段及病理性Q波。

        術後第8天：V1～V4導聯T波倒置逐漸變淺。

        術後1個月：V1～V4導聯T波恢複直立。

        Wellens綜合征的臨床特點主要有：

        (1)近期胸痛發作史;

        (2)心電圖：V2、V3導聯ST段在等電位線或輕度抬高(<0.1mV)呈凹麵型，T波對稱倒置或雙向，有時累及V1、V4～V6導聯;無病理性Q波或R波振幅下降;隨著時間推移，T波倒置逐漸減輕;

        (3)心肌損傷標誌物正常或輕度升高;

        (4)冠脈造影提示左前降支近端嚴重病變。

        目前認為Wellens綜合征心電圖特征性T波改變和演變與心肌缺血所致心肌頓抑及其逐漸恢複有關。

        胸痛緩解期表現為胸前導聯T波雙支對稱倒置(Ⅰ型) 或正負雙向(Ⅱ型);胸痛發作時可以記錄到T波直立(偽正常化)，不伴ST段偏移或病理性Q波或R波遞增不良。

Ⅰ型	Ⅱ型
心電圖表現為心前區導聯(通常為V2和V3導聯) T波對稱性深倒，此類型較常見，占3/4。	心電圖表現為V2和V3導聯T波雙向（可擴展至V1～V6），約占1/4。特異性及嚴重性較高，致命危險性更大[4]。
上述2種T波改變可以在同一患者不同時間段出現；T波形態也可隨著疼痛程度動態演變，疼痛加重期T波逐漸直立並且在最痛時T波最高，胸痛緩解時T波雙向，後出現T波雙支對稱倒置。

        根據T波的改變，分為2型：

        此類患者心肌恢複灌注時間較快，大多不出現心肌壞死，心肌損傷標誌物多正常;如心肌缺血時間長，會出現小麵積或散在心肌壞死，可以出現心肌損傷標誌物升高，這部分Wellens綜合征屬於非 ST 段抬高型急性心肌梗死，但壞死深度淺，未造成心室除極向量顯著改變，故心電圖 QRS 波形態無明顯改變，無病理性Q波及胸導聯R波改變;如缺血時間進一步延長，心肌不能恢複再灌注，則心電圖進展為典型急性 ST 段抬高型心肌梗死。

誤診原因分析

        1、典型心絞痛發作時多出現ST段壓低或抬高和/或T波低平或倒置，緩解期ST段恢複到等電位線，T波恢複直立，臨床上，當患者具有典型心絞痛症狀及心電圖表現時診斷並不困難。

而Wellens綜合征患者就診時心絞痛多緩解，此時心電圖表現為T波對稱倒置或正負雙向，

心肌損傷標誌物多正常或變化輕微，心髒超聲檢查可無異常或僅僅表現為左室順應性下降，常易誤診為其他心髒疾病(如心髒神經官能症、應激性心肌病等)或非特異性T波改變本病例即考慮心髒神經官能症導致夜間反複發作靜息心絞痛，單獨給予富馬酸比索洛爾加重冠狀動脈痙攣導致發作持續時間延長，該患者心電圖演變發展符合 Wellens 綜合征。

        2、臨床上部分疾病也可以出現Wellens樣心電圖表現，如心肌缺血或梗死、腦血管意外(尤其是顱內出血事件) 、心室去極化(束支阻滯、預激綜合征和室性起搏) 、與右心室或左心室負荷相關的複極化異常、心尖肥厚型心肌病、冠狀動脈痙攣、應激性心肌病、間歇性左束支傳導阻滯、預激或室性起搏導致的記憶性心電圖T波倒置、特發性全T波倒置綜合征等疾病也可出現心電圖T波深倒，因此僅根據心前區導聯T波倒置診斷 Wellens綜合征並不具有特異性，必須結合臨床分析[6]。

        3、此外，Wellens綜合征是急性冠狀動脈綜合征的一個亞型，部分患者以心肌缺血導致的放射痛為主要症狀，還有患者冠狀動脈病變較輕，日常活動時可無明顯症狀，但冠狀動脈痙攣導致靜息時出現心絞痛症狀，尤其以夜間多發，此時疼痛如向食管放射，容易誤診為反流性食管炎，向咽部放射容易誤診為咽炎。

        Wellens綜合征是一組高危NSTEACS，可出現嚴重左心室功能不全甚至猝死，自然病程可進展為廣泛前壁心肌梗死，早期識別該綜合征能夠避免惡性心血管事件發生。臨床應警惕心電圖表現V2、V3導聯T波對稱倒置，心肌損傷標誌物正常的心絞痛患者，應密切關注心電圖動態演變，早期發現冠脈嚴重病變。同時，對於前壁V2、V3導聯表現出與胸痛分離的T波改變，不能完全依賴評分工具對急性冠脈綜合征患者進行風險評估，應結合病例特點、心電圖表現、肌鈣蛋白等全麵分析，評估風險，選擇合理的治療方案。該病一旦確診應按照ST段抬高型心肌梗死來處理，盡早行冠狀動脈造影檢查，及時行PCI術或冠狀動脈旁路移植(CABG)術治療。對於此類患者禁忌做一切心髒負荷試驗，以免誘發急性前壁心肌梗死甚至猝死。

        參考文獻

        1、Lilaonitkul M，Robinson K，Roberts M.Wellens syn-drome：significance of ecg pattern recognition in the emergency department[J].Emerg Med J，2009，26 (10)：750-751.

        2、吳倩，徐耀宇.淺析 Wellens綜合征1例[J].中國實用醫藥，2015，10(15)：203-204.

        3、邱景偉，浦 奎，程豔慧.Wellens 綜合征13例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治，2017，30(2)：18-22.

        4、Parikh K S，Agarwal R，Mehrotra A K，et al.Wellens syndrome：a life-saving diagnosis[J].Am J Emerg Med，2012，30(1)：253-255.

        5、餘劍波，朱繼紅.Wellens 綜合征再認識[J].實用醫院臨床雜誌，2012，9(1)：27-30.

        6、Strizich Tull L，Goldberger Z D.A case of nonischemicT-wave inversions: off the deep end[J].JAMA InternMed，2014，174( 11) ：1834-1836.