史上真實的“詐屍”病例

22 歲哮喘病史患者，反複插管病史，f = 40 bpm，HR = 160 bpm，BP = 160/ 90 mmHg，聽診肺部呼吸音極低，給予 2 mg 咪達唑侖後給予緊急氣管插管，插管時捏皮球阻力很大。MV 給予 f = 12 bpm，Vt = 500 ml，FiO2 = 100%，PEEP = 0(患者實際出發頻率 = 35 bpm)。

2 分鍾後，患者由心動過速變為心動過緩、停跳。

停跳前 ABG： PH 7.28，PCO2 62 mmHg，PO2 70 mmHg，給予 CPR，複蘇時通氣頻率 25 bpm，但仍然很難通進氣，雙肺能聽到呼吸音。

搶救 30 分鍾後，患者仍心跳停止，宣布臨床死亡。

搶救終止後，護士做屍體料理，患者出現心電活動，從心動過緩很快變為心動過速，HR 130 pbm，BP 100/50 mmHg。“詐屍”是為什麼?

動態肺充氣(DHI)造成的胸內高壓是元凶!高容量、高壓力狀態下會出現病理生理過程--動態肺充氣，當胸腔內壓力非常高時，對心髒造成擠壓，心髒前負荷減少，產生類似心包填塞的表現，從而導致心髒停跳。它還可以導致低血壓和氣胸，其產生的壓力可以通過呼氣末屏氣測出來。

1. 如何降低 DHI ?

給予足夠的呼氣時間：① 降低通氣頻率，常規進行較深程度的鎮靜，必要時可能需要肌鬆;② 降低吸呼比，取消吸氣暫停;③ 增加吸氣流速的效果甚微;④ 調節呼氣時間目標，下次吸氣開始時，前次呼氣流速接近零。

必要時降低潮氣量：使 Pplat < 30，允許性高碳酸血症。

外源性PEEP(PEEPe)對抗PEEPi：哮喘患者不建議使用。

對於嚴重哮喘患者，因為高氣道阻力造成的高Ppeak(常常有 40 - 50 mmHg)，壓力上線設在 40 - 50 mmHg 往往不能有效通氣，實際潮氣量(Vt )太低。需要把壓力上線設得更高，隻要 Pplat < 30，“不傷害”底線是 Pplat，不是 Ppeak。

一、堅守機械通氣“不傷害”底線

機械通氣的個體化治療根據病人具體情況而定，以不傷害肺本身、循環為底線，有較好的心輸出量、血氧飽和度以達到最好的氧輸送為目標。當目標挑戰“不傷害”底線時需作出讓步，進行挽救性措施。

麵對“不傷害”底線，應選擇合適的 PEEP，避免剪切傷與不張傷，限製跨肺壓與平台壓(Pplat)。Pplat > 30 cmH2O時，肺容積狀態接近高位拐點，要求 Pplat 小於 20 ~ 30 cmH2O，關注 Pplat 是個體化通氣的重要核心。

二、AECOPD早期、後期機械通氣策略大不同

1. AECOPD早期

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD )早期以氣道痙攣為主，與哮喘相似。部分患者設置 PEEPe 可能能夠緩解肺過度充盈，但機械力學指標或呼吸機設置均無法預測誰能獲益。可以嚐試逐漸增加 PEEP 並觀察 Pplat 改變，或許是減少副作用的合理方法。AECOPD插管早期不建議常規使用 PEEPe 對抗 PEEPi，保證 Pplat 的前提下可以嚐試。

2. AECOPD後期

與急性期患者不同，AECOPD 後期患者吸氣阻力升高相對較輕，不是主要問題，呼氣氣流受限致使氣道塌陷常見。患者清醒能自主觸發時，“自主觸發不協調”的問題突出，患者須克服PEEPi才能觸發呼吸機，給予低水平 PEEPe(< 8 cmH2O)，改善“自主觸發不協調”，減少患者做功，降低 PEEPi、增加肺容積。

通過應用PEEPe對抗PEEPi：① 患者存在自主觸發;② PEEPe應不超過PEEPi的85%。

三、 ARDS機械通氣探討

1. 機械通氣的目的：①減少肺內分流、改善氧合避免氧中毒;②不加重肺損傷;③低容量、高壓狀態的通氣。

2. 肺保護性通氣策略(LPVS)： ① 小潮氣量通氣(6-8ml/kg)，②低氣道壓(平台壓 < 30 cmH2O);③允許高碳酸血症(PHC)，二氧化碳瀦留(PaCO2 60 -70 mmHg)，呼吸性酸中毒(PH 7.25 - 7.30);④加用適度PEEP的通氣方式(5~ 20 cmH2O)。

3. PEEP的個性化選擇：前提必須保證平台壓，各種方法差異不大。

4. 潮氣量(Vt)的調整：小潮氣量通氣 Vt 6 ml/kg，人機同步後測 Pplat，滴定 Vt，使用 Pplat < 30。若為改善氧和而增加 PEEP，應減小 Vt，使 Pplat < 30。達不到的話，考慮挽救性措施。

四、肺或胸廓限製性疾病

常見疾病：肺部疾患(晚期肺纖維化、晚期 ARDS)、其他胸廓畸形(脊柱畸形)、腹部疾患(腹部脹氣、大量腹水)。

通氣策略：降低潮氣量，保守使用 PEEP，補足血容量。